Come meglio descritto nella sezione diagnosi di questo sito, per ciò che riguarda i disturbi psichici difficilmente è applicabile la normale procedura medica per la diagnosi. 

Infatti, poichè la manifestazione psicopatologica per mezzo dei sintomi non esprime la presenza di una causa aggredibile, essa esprime, invece, il disagio complessivo della persona e della storia della sua vita. 

Quindi classificare i disturbi psicologici per mezzo dei sintomi è più che altro una procedura utile a snellire le comunicazioni fra gli addetti ai lavori. Molto meno utile è, invece, al fine di stabilire la terapia. 

A differenza delle normali malattie mediche, i disturbi psicologici sono incurabili rispetto ai sintomi, nel senso che nelle malattie mediche generali riconoscendo i sintomi si riconoscono spesso anche le cause, quindi diagnosticare per mezzo dei sintomi è corretto ai fini della cura. Nei disturbi psichici per mezzo dei sintomi non si riconoscono le cause, quindi la diagnosi sintomatica è da sola inefficace ai fini della cura. 

Di conseguenza la classificazione e l'etichettatura diagnostica per mezzo dei sintomi, se utilizzata da sola, rischia di scimmiottare, in psichiatria, la procedura medica generale, commettendo un errore clinico non indifferente. 

Nei disturbi psichici si deve diagnosticare ben oltre i sintomi, non una malattia che spesso non c'è, ma una persona che sempre c'è con tutto il carico della sua storia di vita ed è infine la persona che va curata, nel senso che va aiutata a ridecidere e a indirizzarsi verso nuove scelte, mentre frattanto la solleviamo sintomaticamente per mezzo degli psicofarmaci. Tutto ciò rende la psicopatologia e la psichiatria qualcosa di molto differente rispetto alla medicina generale.

  "Uno dei principali problemi della psichiatria moderna - ci dice il Prof. Pellegrino, medico psichiatra -  è  quello della classificazione dei disturbi mentali che oggi, grazie ai due sistemi diagnostici maggiormente in uso -  DSM-IV edizione Masson, Milano, 1996), dell'American Psychiatric Association (APA) e I'ICD-10 (Masson, Milano- dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) - è stato affrontato con attenzione nell'intento di fornire al clinico precisi criteri diagnostici utili per la gestione del paziente con disturbi psichici."

Non è sempre facile far rientrare un paziente in un preciso ambito diagnostico, soprattutto per la variabilità dei quadri clinici che contrastano con l'apparente rigidità dei sistemi diagnostici; un criterio valido consiste nell'identificazione del sintomo chiave e nella comprensione graduale della natura del disturbo in esame. Tale percorso è particolarmente utile in medicina generale in quanto può contribuire, secondo quanto suggerisce I' OMS, ad identificare e trattare gran parte dei disturbi psichici al pari di altre patologie, come per esempio l'ipertensione e il diabete, rinviando allo psichiatra l'esame e la gestione di quadri clinici più complessi e difficili."

Si capisce da quanto scrive il Prof. Pellegrino che si tenta di equiparare le procedure mediche generali e le procedure cliniche in psicologia e psichiatria, pur ammettendo frattanto che questa operazione in ambito della psicopatologia non equivale all'ambito medico generale. 

CONSIDERAZIONI  DIAGNOSTICHE

Recenti indagini indicano che oltre il 50% dei pazienti psicopatologici soddisfa la diagnosi di almeno un secondo disturbo, ed il 75% dei soggetti in trattamento per abuso o dipendenza da sostanze presenta almeno un altro disturbo mentale. Per molti soggetti, inoltre, risulta difficile identificare la categoria diagnostica dì appartenenza, come evidenziato da alcuni studi epidemiologici che indicano la presenza di un'elevata percentuale di pazienti in cui è possibile utilizzare solo delle categorie diagnostiche residue, "non meglio specificate".

Tali difficoltà, presenti in tutta la medicina, in psicopatologia assumono un particolare significato, con notevoli conseguenze sul piano terapeutico e sottolineano l'importanza di un approccio psicosomatico al paziente: bisogna attingere informazioni dal suo percorso storico, dalle sue difficoltà, dal suo modo di affrontare i problemi della vita, dalla sua personalità, dal suo disagio manifesto, dalle tante variabili extracliniche (compresi gli eventi della vita) che condizionano a volte in modo determinante l'evoluzione del quadro clinico.

  La presenza di un quadro depressivo in soggetti con disturbi d'ansia è un evento costante, tanto che alcuni studi sottolineano come oltre il 70% degli stati d'ansia presenti una sintomatologia depressiva.

Le problematiche relative al rapporto ansia-depressione appaiono tutt'altro che risolte, come si rileva dalla presenza di numerosi studi sull'argomento. In letteratura d'altra parte è noto che, nonostante il termine "nevrosi" sia ritenuto superato, la diagnosi più frequente che ancora oggi viene fatta, sia a livello specialistico che dal medico di famiglia, è quella di "nevrosi ansioso-depressiva".

  Dal punto di vista clinico il riconoscimento del tipo di depressione è fondamentale per l'elaborazione della prognosi e per la corretta gestione terapeutica del paziente. Una condizione di scoraggiamento, o demoralizzazione in cui prevalgono vissuti di tristezza e di rabbia per Io stato di salute, per non sentirsi in forma, è strettamene collegata ai disturbi d'ansia. In questi casi il soggetto conserva l'interesse per l'ambiente circostante, per la vita, e riesce a provare piacere per ciò che ama («Fra quattro mesi devo sposarmi, sono contenta, sto preparando ciò che serve, ho solo la preoccupazione di non riuscire a gestire la mia ansia»); nei confronti del futuro si è preoccupati ma fiduciosi («Potrei vivere felice se riuscissi a liberarmi di questi sintomi»). Non prevale la paura della morte, l'ideazione suicidaria ed i sensi di colpa non hanno un'intensità rilevante, non vi è la sensazione di essere dei falliti o di aver commesso errori imperdonabili, si è comunque in grado di progettare il proprio futuro, anche se con molto timore. Viceversa, la diagnosi di depressione come entità clinica a se stante (episodio depressivo maggiore) è prevalentemente caratterizzata dai seguenti sintomi:

1. umore depresso (sentirsi giù di tono, demotivati, vuoti, tristi e pessimisti);

2. disinteresse per l'ambiente circostante e per tutto ciò che può dare piacere;

3. significativa perdita o aumento di peso;

4. problemi di insonnia (è tipico il risveglio precoce mattutino);

5. rallentamento psicomotorio o stato di agitazione;

6. perdita di energie (sensazione di stanchezza e prostrazione);

7. pensieri di morte (vissuti spesso con un sentimento liberatorio rispetto all'angoscia del vivere);

8. sentimenti di colpa, di autosvalutazione, di fallimento totale;

9. difficoltà a concentrarsi, a gestire il quotidiano, tutto sembra difficile e impossibile da realizzare.

  Naturalmente solo l'esperienza clinica aiuta lo specialista a cogliere l'aspetto "qualitativo" della depressione, ad individuare nel corso del colloquio clinico la disperazione dell'esperienza depressiva come vuoto assoluto, incolmabile e devastante («Deve nascere mio figlio, ma non mi interessa, non provo alcun piacere, soffro per la mia insensibilità, per il vuoto che ho dentro, riconosco la grandezza dell'evento, ma mi sento completamente disinteressato») che si differenzia dall'esperienza ansiosa in cui prevale la preoccupazione per il futuro ed uno stato di allarme.

Valutare la diagnosi dei disturbi dello spettro ansioso comporta, per definizione, l'esclusione di una patologia organica che possa giustificare i sintomi ed in ogni caso va valutato il quadro fisico generale del paziente e l'importanza che può assumere la consistenza di un qualsiasi disturbo fisico. Dietro ogni sintomo ansioso può infatti mascherarsi un disturbo organico che va identificato e trattato, anche se nella pratica clinica occorre valutare di volta in volta il reale significato da attribuire alla componente psicologica e a quella organica. 

In particolare: 

1. Il sintomo può essere eziologicamente correlato a fattori fisici (ansia secondaria). Alcune patologie organiche e l'assunzione di sostanze medicamentose o di abuso (Tabella 7) possono infatti causare sintomi simili a quelli che si osservano nei disturbi d'ansia; in questi casi vi è un rapporto diretto tra  disturbo fisico, che va identificato e trattato, e lo sviluppo e il decorso dei sintomi mentali.

  2. In uno stesso soggetto disturbi fisici o psichici possono coesistere, avere pari importanza e influenzarsi reciprocamente (comorbidità). Nella pratica clinica l'osservazione della frequente associazione di alcune patologie (ad esempio il prolasso della mitrale con il disturbo da attacchi di panico) non ha ancora consentito di chiarire il problema, che resta oggetto di osservazione e di ulteriori studi. Particolarmente interessante è in tale ambito è lo studio della comorbidità dei disturbi di panico con l'epilessia, i disturbi vestibolari, l'emicrania, l'amnesia globale transitoria o con le disfunzioni tiroidee; pari interesse riveste la comorbidità del disturbo ossessivo-compulsivo con il disturbo di Tourette e altri disturbi da tic, con l'epilessia del lobo temporale e, occasionalmente, con le complicazioni dei traumi e delle encefaliti. Si tratta di quadri clinici complessi in cui è opportuna una collaborazione tra il medico di medicina generale ed altri specialisti. Inoltre, soprattutto in medicina generale, è frequente il riscontro di patologie croniche, quali l'ipertensione, il diabete, la cardiopatia ischemica, l'artrite, l'enfisema, tutte condizioni che possono avere un ruolo nello sviluppo o nell'evoluzione di un disturbo d'ansia. In tali circostanze è opportuno considerare anche il fatto che si tratta per lo più di soggetti anziani spesso sottoposti a trattamenti con più farmaci che possono ulteriormente influenzare il quadro clinico.

  3.  Il disturbo psichico rappresenta una reazione al disagio causato da una patologia organica (ansia reattiva). Oggi si parla di psicooncologia, psicogeriatria, di assistenza psicologica al paziente infartuato o affetto da AIDS; in realtà si riscopre l'importanza di valutare le difese del soggetto di fronte alla gestione di una patologia cronica, invalidante o che conduce alla morte. La valutazione e la gestione degli aspetti psicologici reattivi ad una patologia organica può contribuire alla migliore gestione della patologia stessa; molti studi dimostrano che tale valutazione migliora il decorso della patologia fisica, riduce ad esempio il tempo di degenza medio di un paziente infartuato, favorisce l'adesione al programma terapeutico e l'adozione di misure igieniche di vita, come avviene nel diabetico che oltre all'assunzione regolare dei farmaci deve attenersi ad una particolare dieta o nell'infartuato che deve assumere farmaci ed astenersi dal fumo di sigaretta.

  La morte di una persona cara, un tracollo economico, una crisi coniugale, una violenza come lo stupro, o qualsiasi esperienza che comporta un grave sconvolgimento della vita affettiva di un soggetto possono avere un significato clinico manifestandosi come quadri ansiosi che richiedono un intervento deciso da parte del medico.

In tali circostanze, in cui è privilegiato il ricorso al medico di famiglia, alla guardia medica o al pronto soccorso, emerge in primo piano una profonda sofferenza in relazione ad una perdita di sicurezza: l'individuo non riesce a padroneggiare la realtà, è completamente disarmato di fronte ad un'esperienza non tollerabile e vissuta con dolorosa impotenza.

L' importanza di affrontare in modo adeguato queste circostanze, sia con interventi farmacologici che psico-terapeutici, è importante per risolvere sia l'emergenza, sia il cristallizzarsi della sintomatologia in quadri psichiatrici cronici.