L'articolo presentato in questa pagina è stato scritto dai dottori Gianfranco Palma e Anna Maria Catalucci, il primo opera presso il Dipartimento di Salute Mentale di Roma ASL RM/E e la seconda opera presso la Divisione di Medicina, Ospedale S.Eugenio in Roma, ASL RM/C. 

Gli autori mettono in evidenza l'attuale atteggiamento di punta nelle scienze sanitarie moderne, discutendo la centralità della individualità, sia del paziente che del sanitario, nelle relazioni cliniche di diagnosi e cura. Essi evidenziano come sia nelle psicopatologie, che anche in diverse altre malattie organiche, che nei disturbi psicosomatici, il sintomo vada inteso come comunicazione soggettiva da parte della persona che ne soffre e discutono come il sintomo vada preso in considerazione entro la storia della persona ed entro la sua irripetibile soggettività. Essi notano come i risultati della cura non siano indipendenti dalle personalità che interagiscono, quella del malato e quella del medico. Essi notano come in particolare per le terapie antidepressive, i risultati dipendano dall'interazione psicologica fra il sofferente e il terapeuta, oscillando, pur con il medesimo farmaco, da risultati ottimi a risultati molto deludenti. A questo proposito sono riportati altri articoli e lavori anche con riferimenti di eminenti psicofarmacologi, come il Prof. Cesario Bellantuono.

Il titolo originale dell'articolo è "Corpo e mente parlano un solo linguaggio: quello della soggettività". 

"Gli autori partono dal valore evolutivo della separazione e della differenziazione delle conoscenze, che, in analogia con lo sviluppo psicofisico di ogni individuo, consentono la strutturazione di un'identità autonoma negli specifici campi di indagine. Ma la distinzione storica tra scienza del corpo e scienza della mente, con i conseguenti linguaggi spesso reciprocamente inconciliabili, ha determinato i livelli di frammentazione non utili per un adeguato trattamento terapeutico della persona malata, specie in presenza di sindromi complesse che richiedono interventi multidisciplinari e multidimensionali. Pertanto gli operatori sanitari hanno bisogno di trovare modalità nuove ed articolate di integrazione tra i diversi ambiti, sia sul piano operativo che dal punto di vista concettuale ed epistemologico. L'anello originario di congiunzione tra il linguaggio del corpo e la processualità della mente può essere rappresentato dal recupero del valore della soggettività e quindi della centralità della persona malata, con la sua storia ed il suo contesto di vita. Questo significa ridare valore all'arte della clinica, alla soggettività dell'operatore, alla particolarità irriproducibile dell'incontro e delle interazioni umane."

"I disturbi da alterato comportamento alimentare si manifestano in questi ultimi anni non solo in maniera sempre più frequente e talvolta con elementi di gravità clinica particolarmente significativi ma anche attraverso modalità espressive multiformi altamente influenzate dai modelli culturali delle società industrializzate (1, 2). Il valore centrale dell'immagine di sé e l'importanza della sua rappresentazione nello scenario della vita quotidiana rischiano di connotare in maniera prevalentemente spettacolare ogni manifestazione delle emozioni, dei sentimenti, dei vissuti interni. In questo intreccio tra realtà e sue rappresentazioni che determina quasi un continuo tra virtualità e concretezza delle percezioni esperite, il corpo non solo assume un ruolo fondamentale quale oggetto d'intermediazione tra il mondo interno e le relazioni interpersonali, ma assurge quasi a simbolo esaustivo dell'identità personale e della sua contrattualità nella negoziazione sociale (3). D'altra parte un tema psicopatologico fondamentale nei disturbi da alterato comportamento alimentare é rappresentato dalla particolare costruzione dell'immagine corporea e dalla tirannia della sua funzione idealizzata (4, 5). Quindi più che in altre manifestazioni riguardanti l'interazione tra soma e psiche, nei disturbi alimentari il registro mentale è fondamentalmente sostituito dalla fisicità del corpo, con forte tendenza alla negazione di ogni bisogno psichico (6, 7), per cui, essendo spesso il registro corporeo la porta di accesso alle problematiche personali, l'integrazione epistemologica tra i due ambiti è di primaria importanza per percorrere coerenti ed efficaci strade terapeutiche.

Quando si parla del rapporto tra corpo e mente e della separazione tra i due ambiti, riemerge frequentemente "l'errore" di Cartesio e la sua "colpa" nell'aver contrapposto la "res cogitans" alla "res extensa", ovvero la mente intesa come ragione contrapposta al corpo con il suo bagaglio di emozioni.

Indubbiamente, anche in quegli anni era possibile una visione meno netta tra l'oggettività e la soggettività, se Bacone poteva ipotizzare l'intrinseca ambiguità della realtà e la funzione centrale quindi dell'osservatore, che inferisce sempre ed inevitabilmente nella percezione e nella rappresentazione dell'oggetto osservato.

Ma in fondo il metodo di Cartesio ha prevalso, coerentemente con quanto si era già delineato a partire dal Rinascimento anche nella concezione della medicina: la necessità di definirla secondo parametri di oggettivazione e quantificazione, in analogia con l'evoluzione della scienza dopo Galilei, e quindi l'interesse sempre maggiore per le malattie localizzate nel soma.

Questa separazione è stata anche l'avvio di un processo vitale. Infatti, nello sviluppo della storia del pensiero e delle teorie scientifiche il bisogno di differenziare le competenze e di definire i confini delle diverse conoscenze ha consentito la strutturazione di ambiti di appartenenza più circoscritti e la costruzione di codici a consensualità limitata sempre più specifici per ogni disciplina. Questo processo ha radici antiche: sembra che la cultura occidentale sia segnata sin dall'origine dal concetto di separazione. Separazione che, come scrive Cacciari:  "la Grecia, prima radice dell'Europa, effettuò da quell'indistinto che era l'Asia che sull'Europa distendeva il suo senza confine... Fu il trauma della separazione e la riflessione conseguente a far apparire in tutta la sua drammaticità la differenza tra l'Uno indistinto e l'Uno che compone il molteplice" (8).

Analogo processo avviene anche nello sviluppo psicologico di ogni essere umano, in cui la separazione da una "massa indistinta" rappresenta la prima tappa del percorso evolutivo verso la differenziazione ed è quindi la premessa per consentire l'individuazione e la strutturazione di un'identità autonoma (9, 10).

Pertanto il metodo scientifico in senso fisico-matematico, diventato dominante, ha aperto la strada al processo vitale della ricerca di modelli sempre più specifici e settoriali. Era inevitabile e forse anche utile che lo studio delle malattie del corpo cercasse di depurarsi dalle inferenze derivanti dagli aspetti "spirituali", così come, in seguito, lo studio dei processi mentali fosse mirato a focalizzare gli aspetti non correlabili ad evidenti patologie organiche sottostanti.

Lo studio del corpo e quello della mente hanno percorso quindi strade distinte, seguendo paradigmi scientifici differenti e strutturando linguaggi spesso reciprocamente incomprensibili. Infatti il linguaggio esprime ed al tempo stesso favorisce la costruzione di un concetto: la processualità delle funzioni mentali non ha gli stessi codici comunicativi dell'espressione corporea ed il vecchio aforisma di Griesinger "ogni malattia mentale è malattia del cervello" ha per molto tempo impedito l'elaborazione di una teoria della mente affrancata da un modello organicistico caratterizzato da nessi di causalità rigidamente lineari.

La separazione tra lo studio del corpo e quello della mente si è notevolmente accentuato negli ultimi decenni. Inoltre all'interno di ciascun ambito si sono riprodotte ulteriori suddivisioni e settorializzazioni, incrementate anche dagli avanzamenti tecnologici.

In particolare in ambito diagnostico le sofisticate metodologie specifiche hanno riproposto una nuova illusione di presunta oggettività centrata sull'immagine, per cui le rappresentazioni visive dei vari organi hanno spesso messo in secondo piano la ricerca di un rapporto con il paziente, la ricostruzione attenta della sua storia personale, l'attenzione alla rilevazione di quei segni percepiti attraverso un contatto diretto talvolta anche manuale, la costruzione di una visione unitaria ed intercorrelata dall'organismo e delle sue funzioni.

D'altra parte è pur vero che viviamo in un momento culturale in cui l'occhio sembra essere più importante dell'orecchio, per cui le immagini hanno una loro pregnanza quasi sostitutiva della realtà che dovrebbero rappresentare; ma forse è bene ricordare che la scoperta della prospettiva è connessa all'importanza data alla soggettività e che entrambi i concetti hanno conosciuto albori comuni nella storia del pensiero.

Questo processo di settorializzazione e di definizione di parametri misurabili è stato anche motivato da validi principi di valutazione epidemiologica e da indifferibili bisogni di programmazione sanitaria: la necessità di standardizzare dei protocolli terapeutici che consentissero in ogni latitudine la diffusione dei più recenti ed appropriati modelli d'intervento; l'utilità di favorire sempre più efficaci livelli uniformi di assistenza; l'opportunità di consentire la verificabilità della qualità nelle prestazioni; l'indispensabilità di un'analisi complessiva e frazionata dei costi, resa non più eludibile in un sistema sanitario a risorse limitate.

Ma questa tendenza alla sub-specializzazione ed alla competenza strettamente settoriale ha portato a livelli di frammentazione nelle conoscenze e negli interventi sanitari.

Non è casuale la perdita di centralità del medico di base, nonché la scarsa rilevanza sia come immagine che come ruolo istituzionale di quella che era la specializzazione principale dell'area medica, ovvero la medicina interna.

Ad una visione così frammentata non ha corrisposto negli operatori un'adeguata ricerca di livelli integrativi. La settorializzazione ha infatti bisogno di categorie unificanti che compongano il molteplice e per evitare ogni infruttuosa parcellizzazione è necessario promuovere un processo d'integrazione, reso ancor più indispensabile per affrontare le nuove problematiche complesse e "di confine", ovvero quelle che richiedono approcci multidisciplinari e multidimensionali.

Il concetto di integrazione, nonostante l'abuso della parola che rischia di ridurne la pregnanza di significati, è un "concetto-forte", in quanto proprio di molte discipline ed appartenente alla moderna epistemologia della complessità.

Tutti i fenomeni naturali sono complessi e spesso oscillanti tra caos ed ordine: integrare i punti di vista, i diversi approcci, le differenti ricostruzioni inevitabilmente parziali, discrete e discontinue significa assumere un livello logico-operativo superiore rispetto alla semplice giustapposizione dei linguaggi, delle culture, dei metodi e delle funzioni (1 1). L'integrazione è quindi quel processo mediante il quale delle parti con funzioni differenziate si connettono secondo dei principi ordinatori per costruire un insieme coerentemente articolato ed in grado di funzionare in modo armonico.

Nel nostro specifico lavoro questo concetto è stato coniugato con varie accezioni nel tentativo di superare una visione dicotomica.

I più fertili campi di ricerca e di operatività hanno riguardato le correlazioni tra i vissuti intrapsichici e le relazioni interpersonali tra l'identità personale e la matrice del gruppo di appartenenza, tra l'evoluzione naturale dei fenomeni e l'incidenza trasformativa degli apporti culturali, tra il linguaggio del corpo e la processualità della mente,. Il concetto d'integrazione è quindi oggi centrale, ma è soprattutto centrale la funzione integrativa propria dell'operatore sanitario e dell'organizzazione della rete di servizi. Infatti, non può essere il paziente o la sua malattia, il tramite di una visione unificata, perché attiva vissuti di insicurezza, solitudine e angoscia (12-15). L'integrazione tra il linguaggio del corpo e quello della mente, nonché tra gli operatori dei due distinti ambiti rappresenta oggi un obiettivo prioritario, per comprendere ed affrontare quelle problematiche che pur essendo di natura psichica si esprimono attraverso dei sintomi somatici.

L'indispensabilità di livelli operativi comuni ed intercorrelati pone, però, l'esigenza di ricercare elementi epistemologici reciprocamente fondanti. Infatti di fronte alla frequente necessità di coordinare interventi molto differenti come modalità di attuazione e come obiettivi trasformativi, nonché variegati ed articolati nei luoghi di approccio e nelle professionalità messe in gioco, emerge il bisogno di sostanziare i momenti operativi di collaborazione con l'individuazione di un momento prioritario a monte, che rappresenti l'anello originario di congiunzione tra i due differenti linguaggi.

  La loro reciproca compatibilità - garanzia anche della loro distinta identità - è possibile se viene definita una semantica unificante, un codice consensuale di riferimento quale principio ordinatore di tutti i livelli comunicativi ed interattivi.

Questo anello originario di congiunzione tra linguaggio del corpo e processualità della mente, questo elemento matriciale e al tempo stesso referente terminale di valutazione della qualità di ogni intervento sanitario, può essere rappresentato dal concetto di soggettività e dal valore centrale del vissuto soggettivo.

La centralità del soggetto è intesa, come scrive Moravia, nel senso dell'individuo presente nel mondo come persona consapevole che vive un contesto di relazioni multiple, con tanti altri soggetti, all'interno di una dimensione spaziale e di una genealogia storica. ... Nessun uomo è veramente autoreferenziale, tutto è intersoggettivo. ... La realtà dell'anima è una relazione, dove identità e alterità, reciprocamente necessarie, si riconoscono separandosi e confliggendosi" (16). Il costrutto complesso, il parametro forte che segna l'identità è il contesto alla luce della temporalità della storia individuale: il soggetto vive con modalità autorappresentazionale e autointerpretativa la rete delle sue relazioni in cui vive, per cui la sua identità è un intreccio inscindibile della sua realtà biologica, della trama delle relazioni interpersonali esperite, del percorso storico della sua presenza nel mondo (1 7).

Il recupero della centralità del soggetto con la sua trama di relazioni e con la sua storia può consentire di tornare dalla malattia al malato e di dare il giusto valore a criteri generali diagnostico-terapeutici, da declinare nelle singole ed irripetibili situazioni personali (18, 19).

In una visione scientifica dell'analisi dei fenomeni, i singoli fatti hanno valore non per la loro singolarità ma per la loro ripetibilità ed universalità; ciò non solo è inevitabile, ma è anche utile per il progresso delle conoscenze ed indispensabile per avere codici comunicativi condivisi e confrontabili. E' pertanto importante la definizione di protocolli diagnostici e terapeutici internazionalmente convalidati, così come la messa a punto di linee-guida d'intervento necessarie per uniformare e verificare l'efficacia dei trattamenti soprattutto di fronte a sindromi complesse e multidimensionali.

Tutto ciò può rappresentare una valida occasione per ricentralizzare il valore della clinica.

Clinica non è solo diagnosi e prognosi. Clinica è declinazione delle conoscenze e dell'esperienza nelle singole situazioni individuali.

Scrive Galimberti: "Come i verbi si declinano per rappresentare il più fedelmente possibile la situazione, così l'atteggiamento clinico, invece di assestarsi nel suo sapere categoriale, deve declinarsi nella realtà che l'altro vive, per comprendere i sintomi all'interno della sua soggettiva condizione e dei nessi di significato nella sua storia" (20).

Questo recupero dell'arte della clinica, che da un lato riconosce il valore della standardizzazione scientifica e dall'altro l'importanza della dimensione individuale, è connesso anche ai cambiamenti in atto nel mondo della medicina.

La medicina sta vivendo una stagione di cambiamenti non solo strutturali e organizzativi ma soprattutto concettuali e culturali.

Le stesse malattie stanno cambiando, costringendo gli operatori a modificare molti parametri di riferimento: basti pensare, ad esempio, all'importanza assunta da quella patologia afferente ad un'embriogenesi connettivale rispetto a quella riguardante i tradizionali "tessuti nobili" di derivazione epiteliale.

D'altra parte l'aumento di alcune patologie a rappresentazione somatica e di chiara competenza psicologico-psichiatrica mettono gli operatori nella necessità di nuove alleanze in un consapevole gioco di ambiguità, per iniziare a dialogare con la mente attraverso il registro della comunicazione con il corpo.

Ma soprattutto esistono nuove aree di sofferenza e nuovi bisogni connessi all'assistenza ed alla cura dei malati cronici. L'enfasi della guarigione è sempre più spesso un nostro retaggio irrealistico, mentre emerge la richiesta di soddisfacenti livelli adattativi funzionari. Mi riferisco anche ai malati più o meno vicini alla morte, che vivono anche per lunghi anni questa presenza come una compagna angosciosamente quotidiana e che soffrono la solitudine, spesso la distanza degli operatori sanitari e la perdita di contatto umano in questa fase cruciale del loro cielo vitale.

Scrive l'oncologo Veronesi: "Oggi il problema non è quello di curare e guarire la malattia, ma di curare il malato ... Occorre ricostruire culturalmente la professione medica in senso umanistico e non solo scientifico-tecnologico, dando al malato la dignità di persona, che, avendo un bagaglio di sofferenze, incertezze e angoscia, deve essere aiutato, rassicurato e che soprattutto ha bisogno di essere amato" (2 1).

E Pagni, Presidente della Federazione Italiana Medici di Medicina Generale,   scrive: "Nell'immaginario connettivo riaffiora la nostalgia per il medico del passato, che, generoso del suo tempo e della sua sofferta empatia, cercava di guarire qualche volta, di dare sollievo spesso, di consolare sempre ... La figura di medico attualmente necessaria è quella di una persona competente che sappia ascoltare e consigliare con un atteggiamento partecipante: un medico capace di accompagnare l'altra persona in entrambi i territori, quello della salute e quello della malattia... . Perché il malato ama vivere ed essendo costretto a morire spesso fa tacere la ragione pur di non perdere la speranza. ... L'individualità irripetibile della patologia umana costituisce la sostanza dell'arte della medicina, quale scienza dell'individuale" (22).

Quindi la declinazione delle conoscenze a livello di ogni singola persona significa valorizzare la clinica, introducendo anche fattori contestuali apparentemente "extraclinici". E' interessante, a tal proposito, segnalare come la riabilitazione dell'infartuato non è possibile se non prendendo in considerazione le caratteristiche della vita quotidiana del paziente, evitando prescrizioni rigide derivate da principi teorici e non modulate alla particolare situazione di quel singolo soggetto.

In ambito psichiatrico, nel trattamento farmacologico delle sindromi depressive, è stata dimostrata l'importanza dei fattori terapeutici aspefici quali, ad esempio, gli aspetti psicologici e cognitivi del medico, la sua esperienza, le sue aspettative, la sua personalità, che influiscono significativamente sulla relazione con il paziente. In particolare, sono stati riscontrati dei risultati clinici molto differenti con l'uso dello stesso principio attivo, se somministrato in situazioni definite di "farmaco caldo", rispetto a quelle situazioni definite di 'farmaco freddo (23).

In generale la soggettività è portatrice di segni il cui significato muta a seconda del contesto ambientale e della qualità della comunicazione interpersonale.

Scrive Borgna: "E' un dato di esperienza che i sintomi psicotici non rappresentano clinicamente qualcosa di statico e di immodificabile che prescinde dai modi interiori con cui sono ascoltati, ma costituiscono qualcosa di fluido e di mutevole che si attenua e si decompone, si sfilaccia e si svuota a seconda della disposizione che si assume nei confronti del paziente: disposizione di apertura e di accoglienza o di chiusura e di opaca incomprensione.... Questa modificabilità dei sintomi è un dato d'esperienza sufficiente a tematizzare i sintomi psicotici non come epifenomeni della biochimica cerebrale, ma come modi relazionali che si aggregano e si disfano in base alle diverse strutture relazionali con cui si confrontano" (24).

Scriveva Laing: "Può non essere una perdita di tempo star seduto delle ore accanto a un catatonico che da' tutti i segni di non riconoscere la sua esistenza" (25). Questa silenziosa vicinanza può evitare al catatonico l'insignificanza della sua solitudine ed allo psichiatra il monologo solitario della sua ragione sulla follia.

Ma questo significa anche che, recuperando il valore della clinica, centralizzando la soggettività del paziente, viene rivalutata in maniera fondamentale la soggettività dell'operatore, come funzione caratterizzante la clinica stessa.

La personalizzazione della relazione tra curante e curato è anche alla base della nuova filosofia dei servizi sanitari attenti a porsi come obiettivo la ricerca della qualità della vita dei paziente.

Questo significa attuare una valutazione della qualità delle prestazioni erogate non unicamente correlata all'applicazione delle più adeguate conoscenze scientifiche, ma direttamente influenzata anche dalla "soddisfazione degli utenti e dei familiari".

Inoltre il concetto stesso di "missione" dei servizi sanitari introdotto nei recenti documenti di programmazione regionale, è rappresentativo di un compito ben più complesso ed impegnativo che l'operatore sanitario e l'organizzazione della rete di servizi si trova a dover affrontare in una nuova visione di tutela della salute dei cittadini e di valorizzazione della soggettività,dei singoli.

Per quanto riguarda più direttamente l'ambito psicologico-psichiatrico, è forse giunto il momento di recuperare il valore della comprensione e dell'empatia -  prioritarie rispetto all'interpretazione e al trattamento - ed accettare consapevolmente il difficile percorso della messa in campo dei sentimenti, come opportunità per la ricerca e come strumento per aiutare i pazienti.  

Ed. International Univeristy Press, "Cibus", vol. 1, n.1, aprile 1997