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Riteniamo utile,
innanzi tutto, riportare un
paragrafo scritto dal Prof. Ferdinando Pellegrino, psichiatra e membro del
consiglio direttivo della SIMP, Società Italiana Medicina Psicosomatica, a proposito dei disturbi di
ansia:
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"
L'
approccio ai
disturbi dello spettro ansioso è un problema di
notevole rilevanza in medicina generale sia per l'alta incidenza di questi
disturbi, sia per la frequenza con cui il medico di famiglia viene consultato.
Si tratta di
disturbi che incidono molto sulla
performance del soggetto, compromettendone la sua funzionalità lavorativa e
familiare, e che inducono a frequenti richieste di consulti medici e al ricorso
a strutture di emergenza, sia ospedaliere che territoriali. Ne consegue la
necessità di definire delle linee guida che consentano:
1. il
precoce riconoscimento di questi disturbi, considerando che possono avere
molteplici manifestazioni, alcune delle quali riscontrabili prevalentemente
presso lo studio del medico di famiglia;
2. di elaborare, in tali ambiti, efficaci
programmi terapeutici.
Tale
possibilità, peraltro oggi più realistica grazie allo
sviluppo di sempre più numerosi progetti che prevedono un rapporto di stretta
collaborazione tra lo specialista ed il medico di base, ripropone il
concetto di medicina psicosomatica, inteso come modalità
di approccio globale al paziente, nella sua dimensione fisica e psichica. "
Prof. FERDINANDO PELLEGRINO,
psichiatra, esperto in psicosomatica
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I disturbi di ansia
sono i più comuni, o i più frequenti fra i disordini mentali. Comprendono un
gruppo di manifestazioni che includono l' ansia estrema o patologica, così
come la depressione dell' umore e/o la facile impressionabilità. L' ansia, che
può essere intesa come la controparte patologica del timore normale, è
caratterizzata dalla disorganizzazione dell' umore, così come del pensare, del
comportarsi e delle correlate attività fisiologiche.
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Tipi di disordini di ansia |
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I disordini di ansia includono il
disturbo di panico (con e senza una storia di agorafobia), l' agorafobia (con e
senza una storia di disordine di panico), il disordine generalizzato di ansia,
la fobia specifica, la fobia sociale, il disturbo ossessivo e
ossessivo-compulsivo, il disturbo acuto da stress ed il disordine
post-traumatico da stress (DSM-IV). In più, vi sono disordini di adattamento
con le caratteristiche ansiose, disordini di ansia dovuti a circostanze mediche
generali, disordini di ansia indotti da sostanze e la categoria residua di
disordine di ansia non specificato, con un quadro sintomatico preciso (DSM-IV).
I disordini di ansia
sono trasversalmente distribuiti in tutte le culture umane (Regier ed altri,
1993; Kessler ed altri, 1994; Weissman ed altri, 1997). Negli Stati Uniti, la
prevalenza, in un anno, per tutti i disordini di ansia fra le età 18- 54 degli
adulti eccede del 16 per cento (tabella 4-1) e vi è sovrapposizione o
comorbidità significativa, cioè significativa copresenza di altri disturbi,
con i disturbi dell' umore ed i disordini di abuso di sostanza (Regier ed altri,
1990; Goldberg &Lecrubier, 1995; Magee ed altri, 1996).
Il decorso
longitudinale di questi disordini è caratterizzato dalle età relativamente
giovani nel momento dell' insorgenza, la cronicità, le ricadute o episodi
ricorrenti della malattia e periodi di inabilità (Keller & Hanks, 1994;
Gorman &Coplan, 1996; Liebowitz, 1997; Marcus ed altri, 1997). Anche se
pochi studi psicologici di analisi sui suicidi dell' adulto hanno incluso
un'attenzione focale sugli stati di comorbidità (Conwell & Brent, 1995), è
probabile che il tasso di ansia in comorbidità nel suicida sia sottovalutato.
Il disturbo di panico e l' agorafobia, specialmente, sono associati con aumenti
di rischio di tentato suicidio (Hornig &MNALLY, 1995; Associazione
Psichiatrica Americana, 1998).
Disturbi d'
ansia: tutte le tabelle diagnostiche |
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Attacchi di panico e disturbo di
panico |
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Un attacco di panico
è un periodo discreto di paura o di disagio intenso che è associato con
numerosi sintomi somatici e cognitivi (DSM-IV). Questi sintomi includono le
palpitazioni, sudarazione intensa, tremori, difficoltà respiratorie, sensazioni di soffocamento, dolore toracico,
la nausea e un acuto malessere generalizzato, capogiri o vertigini, le
sensazioni di formicolio e sensazioni di caldo-freddo, l' arrossimento e
disturbi gastrointestinali.'
Gli attacchi hanno tipicamente un inizio brusco, raggiungendo l' intensità
massima in 10 - 15 minuti.
La maggior parte della gente segnala un timore di impazzire, morire e di perdere
il controllo delle emozioni o del comportamento. Le esperienze provocano
generalmente uno stimolo forte a evitare o sfuggire il posto in cui l' attacco comincia e, quando il disturbo è connesso
con dolore toracico o la difficoltà respiratoria, ciò provoca frequentemente
l'impulso a cercare l'intervento di emergenza in ospedale o altro tipo di
assistenza urgente. Tuttavia un attacco dura raramente più di 30 minuti.
La pratica
diagnostica in vigore, specifica che un attacco di panico deve essere
caratterizzato almeno da quattro dei sintomi somatici e cognitivi collegati
descritti precedentemente. L' attacco di panico è distinto da altre forme di ansia, per la relativa intensità e per la
relativa natura improvvisa e episodica. Gli attacchi di panico possono più
ulteriormente essere caratterizzati dal rapporto fra l' inizio dell' attacco e
la presenza o l' assenza dei fattori situazionali. Per esempio, un attacco di
panico può essere descritto come inatteso, collegato alla situazione del
momento, o favorito dalla situazione ( insorgendo solitamente, ma non
invariabilmente, in una situazione particolare). Inoltre vi sono forme attenuate
o con sintomi ridotti, degli attacchi di panico.
Gli attacchi di
panico non sono sempre indicativi di un disturbo mentale e, al contrario, fino
al 10 per cento della gente in buona salute avvertono un attacco isolato di
panico all' anno (Barlow, 1988; Klerman ed altri, 1991). Gli attacchi di panico inoltre non sono sempre
indicativi del disturbo di panico. Si presentano comunemente nel corso della
fobia sociale, del disturbo generalizzato di ansia e del disturbo depressivo
principale (DSM-IV).
Il disturbo di panico è diagnosticato quando una persona ha avvertito almeno
due attacchi inattesi di panico e sviluppa la preoccupazione o la preoccupazione
persistente circa avere ulteriori attacchi o cambia il suo comportamento per
evitare o minimizzare tali attacchi. Considerando che il numero e la severità
degli attacchi varia ampiamente, il comportamento di evitamento e di
preoccupazione, sono caratteristiche essenziali. La diagnosi è inapplicabile quando gli attacchi
sono presunti essere stati causati da una droga o un farmaco o un disordine
medico generale, quale ipertiroidismo.
I tassi, nel corso
della vita, d'un disordine di panico di 2 - 4 per cento ed i tassi di un anno di
circa 2 per cento sono documentati costantemente negli studi epidemiologici (Kessler
ed altri, 1994; Weissman ed altri, 1997) (tabella 4-1). Il disordine di panico è complicato
frequentemente dal disturbo depressivo principale (comorbidità di corso della
vita di 50 - 65 per cento) e da alcolismo e da disordini di abuso della sostanza
(una comorbidità del 20- 30 per cento) (Keller & Hanks, 1994; Magee ed
altri, 1996;Liebowitz, 1997). Il disordine di panico inoltre simultaneamente è
diagnosticato, o coesiste, con altri disordini specifici di ansia, compresa la
fobia sociale (fino a 30 per cento), disordine generalizzato di ansia (fino a 25
per cento), la fobia specifica (fino a 20 per cento) ed il disordine ossessivo e
ossessivo-compulsivo (fino a 10 per cento) (DSM-IV). Come discusso
successivamente, circa la metà delle persone con disordine di panico ad un certo punto sviluppa
talmente il comportamento di evitamento, da richiedere una descrizione separata,
disordine di panico con o senza agorafobia.
Il disordine di panico è circa due volte più comune fra le donne quanto fra
gli uomini (Associazione psichiatrica americana, 1998). L' età dell' insorgenza
è più comune fra l'adolescenza e la vita medio-adulta.
Relativamente rara oltre i 50 anni. Vi è continuità inerente allo sviluppo,
con le sindromi di ansia della gioventù, quale disordine di ansia di separazione. Tipicamente, un' età
giovane all' inizio del disordine di panico, include i rischi più grandi di
comorbidità, di cronicità e di danno. Il disordine di panico è una condizione
familiare e può essere distinto dai disordini depressivi dagli studi della
famiglia.
«Ero in discoteca, una serata come le altre, lo
ricordo come se fosse successo ieri, benché siano trascorsi quasi quattro anni.
Mi sentii soffocare, ebbi la sensazione di morire, il mio corpo era congelato,
sentivo il sangue salirmi alla testa. Mi sembrava di impazzire. Fui portata
all'ospedale e da allora non vado più in discoteca, evito i luoghi affollati e
la mia vita è profondamente cambiata, vivo con l'angoscia che il panico si
ripresenti, ho perso la mia libertà».
Amelia, 21 anni, studentessa universitaria,
descrive così la sua esperienza del primo attacco di panico; ora chiede un
sostegno psicologico ed una terapia: «non posso continuare a vivere in questa
condizione, sono giovane e non voglio rinunciare a vivere libera».
La ricorrenza degli attacchi di panico, che
di solito compaiono inaspettatamente, spontaneamente (a ciel sereno) e
non sono associati a situazioni specifiche, costituisce la caratteristica
principale del Disturbo di Panico (DAP), definito nell'ICD-10 come
"Sindrome da attacchi di panico o ansia episodica parossistica".
All'attacco di panico (Tabella 4), che
determina una significativa compromissione del comportamento, può associarsi o meno l'agorafobia e, ai fini della diagnosi, a almeno uno degli
attacchi deve seguire un mese, o più, di persistenza di un eccessivo timore di
avere altri attacchi con le relative conseguenze.
Il
DAP, ( disturbo di attacco di panico ), che può insorgere anche durante il
sonno o nel contesto di situazioni drammatiche (incidenti, morte di persone care
... ), è di frequente riscontro nella popolazione generale, i dati di
prevalenza in un anno sono tra l'1 % e il 2%; le donne sono da 2 a 3 volte più
colpite degli uomini e l'età media di esordio può collocarsi tra la tarda
adolescenza e i 35 anni.
Le manifestazioni fisiche del disturbo
inducono il paziente a rivolgersi al pronto soccorso o al proprio medico di
famiglia, con tendenza a richieste ripetute di indagini clinico-strumentali.
Studi recenti sottolineano inoltre la presenza di attacchi minori, con
manifestazioni cliniche oligosintomatiche e di minore intensità, come
vertigini, palpitazioni, vampate di caldo. Tali dati suggeriscono un approccio graduale al paziente, volto innanzitutto ad
escludere la presenza di
patologie organiche, perché sottosti- mando il sintomo ed etichettandolo subito
come
"psichico", il medico di base corre il rischio di non rivedere più il paziente che si
rivolgerà ad un altro medico. Secondariamente, si può valutare la possibilità
di una presa in carico del paziente gestita dal medico di famiglia, o l'invio
allo specialista dei disturbi psichici, psicologo clinico, psicoterapeuta o
psichiatra. In ogni caso, considerata, come vedremo, la presenza di diverse
patologie organiche in grado di simulare un attacco di panico, è sempre
buona norma valutare il paziente anche dal punto di vista fisico.
L'
evoluzione del DAP, anche se il decorso
appare tendenzialmente cronico, è variabile ed è possibile che si associno
altre connotazioni cliniche che possiamo così riassumere:
- sviluppo di una condizione di ansia anticipatoria:
il paziente vive nel timore che le crisi possano ripetersi e presenta uno
stato di continua apprensione anche di notevole intensità;
- l'associazione di alcuni luoghi o
situazioni con la possibilità che si verifichi un attacco di panico comporta
l'adozione di condotte di evitamento. Tali luoghi o situazioni saranno
sistematicamente evitati e nulla potrà rassicurare il paziente;
-il soggetto appare
sempre più preoccupato e potrebbe temere (elaborazione ipocondriaca) di
avere "una brutta malattia" che non si riesce a comprendere; in tal modo
aumentano le richieste di intervento del medico;
-è frequente
l'insorgere di vissuti di tristezza e scoraggiamento (demoralizzazione
secondaria), con sentimenti di colpa e inadeguatezza rispetto al futuro quando ci si rende conto di essere fortemente condizionati e non più in grado
di realizzare i propri progetti.
Al DAP
risultano frequentemente associati altri disturbi d'ansia, come la fobia sociale e
la fobia specifica, il disturbo ossessivo-compulsivo, il disturbo d'ansia generalizzato, i disturbi da abuso di sostanze, come l'abuso
di alcolici e di farmaci la
cui assunzione avviene a scopo autoterapeutico, e i disturbi dell'umore, in
particolare depressione che può manifestarsi in oltre il 65% d soggetti con DAP
con un serio aumento del rischio suicidiario.
La diagnosi
precoce del disturbo, l'instaurazione di un corretto programma terapeutico, il
riconoscimento d quadri psicopatologici associati, migliorano notevolmente la
prognosi e consente di ottenere buoni risultati.
In
parte tratto da "I segreti dell'ansia" ed. Ariete Salute - Prof.
Ferdinando Pellegrino
Disturbi d'
ansia: tutte le tabelle diagnostiche
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Diagnosi,
cause e sorgenti del disturbo di
panico
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La
diagnosi del disturbo di panico deve essere effettuata sia con i
criteri della valutazione sintomatica ( diagnosi psichiatrica di tipo
nosologico, di solito utilizzando la classificazione internazionale
esposta nelle tabelle giù riprodotte che si riferiscono al DSM-IV ), sia con i criteri della più articolata psicodiagnosi
(diagnosi clinica psicologica). Vedi una più approfondita discussione
sulla diagnosi nell' apposita sezione.
In
particolare la diagnosi della personalità della persona che presenta
la sindrome di panico ( attacchi di panico e/o disturbi di panico
senza attacchi parossistici; oppure panico con o senza agorafobia ),
rivela spesso delle analogie con la personalità della persona che
presenta disturbi ossessivi compulsivi, sia nella forma classica, sia
nella forma che viene chiamata disturbo di personalità ossessivo
compulsivo.
Queste
analogie riguardano in particolare un aspetto che possiamo chiamare di
tipo narcisistico, oppure di tipo idealizzante. Queste caratteristiche
consistono in un' organizzazione psichica che si presenta in una prima
fase, che può durare anche decine di anni, sotto forma di ottimismo,
grande fiducia in se stesso e negli altri, quasi euforia, onnipotenza,
grandiosità, senso di invulnerabilità, percezione positiva e ideale della realtà, con
esclusione di tutto quello che può essere negativo, o comunque può
richiamare la morte, la fine, il cambiamento, la vulnerabilità e la
perdita. In una seconda fase, di solito dopo un qualunque evento che
improvvisamente ha necessariamente richiamato l'individuo a prendere
coscienza della relatività della realtà, si presentano più
evidentemente le caratteristiche di intolleranza rispetto alla realtà
ormai innegabile. E' di solito a questo punto che esplode per la prima
volta l'attacco di panico e i disturbi comunque correlati al panico e
all'agorafobia.
La
struttura della personalità di queste persone comunque conteneva da
sempre l'intolleranza rispetto alla relatività generale della realtà, anche
quando ancora non era manifesta, cioè anche nella fase di
"benessere", quando la persona per lo più era ottimista,
fiduciosa, se non addirittura euforica. Anzi, è ragionevole
considerare che gli aspetti di sicurezza ed ottimismo erano presenti
proprio come copertura involontaria della sottostante angoscia
rispetto alla relatività del tutto, potremmo dire come involontario
meccanismo di negazione di tutto ciò che nel reale è
"nero", come se questo "nero" non avrebbe mai
dovuto riguardare loro.
Si pensa che queste persone
candidate al panico, all'angoscia e all'agorafobia, o alle ossessioni
e compulsioni, abbiano avuto un sistema familiare ed ambientale di
crescita che, per svariate condizioni, non abbia comunque consentito
loro di sperimentare adeguatamente e progressivamente la presa di
coscienza della realtà, specialmente negli aspetti più frequenti e
ineludibili, che sono quelli della morte, della fine, del cambiamento,
dell'incidente, della necessità di "morire" e
"rinascere" anche molte volte durante la propria vita.
Accade dunque che quando la realtà presenta loro una qualunque
occasione per rendersi definitivamente conto che la "morte"
li avvolge da ogni lato, come è ovviamente vero per tutti, essi ne hanno una
reazione panica ed estrema. L'occasione può avere qualunque forma:
una malattia di se stessi o di una persona a loro cara, un incidente,
una difficoltà economica o lavorativa, la fine o il cambiamento di
una relazione sentimentale, la fine del periodo adolescenziale ( per
esempio entrare all'università, andare al servizio militare ), un
trasferimento, la rivelazione deludente degli interessi egoistici che
frequentemente regolano le relazioni interpersonali e così via. In
ogni caso si tratta della scoperta definitiva della relatività di ogni cosa, di
sè, degli altri e del mondo e la scoperta deludente e nel contempo
spaventosa, che da questa
relatività è impossibile sottrarsi.
A
quel punto la persona inizia a soffrire di due forme di angoscia: la
prima riguarda la delusione circa la realtà; la seconda riguarda la
paura dell'esperienza drammatica che ha vissuto nell'occasione dei
primi attacchi di panico. Anzi, spesso, l'angoscia relativa agli attacchi copre
la prima angoscia, consentendo così al paziente di non diventare ancora del
tutto cosciente della sua fragilità a tollerare la relatività. Egli
si convince ancora una volta, grazie alla paura dei sintomi, che se non fosse per
essi, non avrebbe altri problemi. Ed è con questo atteggiamento di
solito che viene a chiedere cure. Egli, all'inizio del lungo
peregrinare fra vari medici e specialisti, cerca rimedi rapidi e indolori,
che gli consentano di "ritornare felice come era prima di quel
misterioso attacco". Inizia così il lungo iter dei tentativi di
rapidi soluzioni, della ricerca di formidabili farmaci, o di
bravissimi specialisti che abbiano nel cassetto una cura speciale e
magica per farli guarire, cioè "tornare come prima".
Di
solito essi, quando giungono alla fine, come ultima spiaggia, in psicoterapia,
sono stremati e scoraggiati dopo
infiniti tours alla ricerca di una illusoria cura rapida e indolore. Quando sono
giunti dallo psicoterapeuta, sono però di solito talmente bisognosi di
uscire fuori dalla loro sofferenza psichica, che si rendono
disponibili ad analizzare altre possibilità e alcuni sono già pronti
ad accettare che occorrerà correggere alcuni aspetti della loro
personalità, per guarire davvero. Inoltre accettano anche che
dovranno comunque continuare ad assumere farmaci, perchè continuerà
ad essere necessario il controllo dei sintomi, per potere lavorare
bene sulla ben più complessa situazione psicologica. Inizia così la
loro terapia, di solito, purtroppo, anni dopo che era insorta la loro
patologia sintomatica.
E' ovvio che se questo tipo di paziente
andasse subito a cercare la terapia completa, ci sarebbero meno difficoltà
per giungere alla guarigione.
Occorre
però precisare che ormai, forse anche grazie alle informazioni più
complete, si vedono sempre più persone che accedono alle cure complete
sin dai primissimi segnali dei loro disturbi. Il livello di consapevolezza
e di accettazione delle cure psicologiche ( psicoterapia e psicofarmaci ),
sta migliorando moltissimo. Nelle stesse aree meridionali, dove le
strutture di personalità sono spesso deboli nella capacità di chiedere
aiuto senza sentirsi per questo handicappati, si osserva un miglioramento
e molte persone ricorrono più celermente di prima allo psicoterapeuta e
l'arretratezza della vergogna di ciò sta sensibilmente diminuendo, anche
se il meridione è ancora lontano dai livelli di emancipazione europea e
di conseguenza si assiste di più a casi che prima di essere trattati si
cronicizzano durante gli anni di insufficienti cure che devono essere
" solo mediche o al più neurologiche ".
In parte tratto
da "I segreti dell'ansia" ed. Ariete Salute - Prof. Ferdinando
Pellegrino
Disturbi d'
ansia: tutte le tabelle diagnostiche |
Terapia dei
disturbi di panico
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La
cura dei disturbi di panico deve svolgersi rigorosamente secondo un piano
terapeutico che includa inderogabilmente sia il controllo sintomatico per
mezzo degli psicofarmaci, che l' attacco alla sorgente del disturbo per
mezzo della psicoterapia.
Conviene
sempre ricordare che non possono invece esservi mezzi terapeutici per
intervenire sulle cause, poichè esse, come più volte specificato,
risiedono in due dimensioni inattaccabili allo stato attuale.
Le
cause infatti risiedono nel tempo e più precisamente nella complessità
delle esperienze trascorse specialmente durante gli anni evolutivi e
risiedono altresì nella costituzione temperamentale dell' individuo,
nella sua genetica, manifestandosi sin dall'inizio della vita individuale
sotto forma di soggettiva soglia di sensibilità nella risposta alle
stimolazioni ambientali e dunque a tutte le esperienze che casualmente si
presentarono.
Come
altrove specificato, le cause sia genetiche che ambientali, interagendo,
determinano nel giovane cervello la costruzione della soggettiva struttura
e funzione psichica, la quale viene utilizzata da ciascuno, consciamente,
inconsciamente od automaticamente, in ogni momento nel quale si è
necessitati a decodificare la realtà. Questa struttura/funzione è in
definitiva lo stile personale di interpretazione della realtà e
rappresenta la sorgente dalla quale deriva il personale "sentirsi
psichico": cioè, infine, ciascun individuo si sente psicologicamente
così come può sentirsi in seguito alla struttura psichica che possiede,
cioè in seguito alla sorgente che possiede, così come potette
casualmente costruirsi durante gli anni evoluti, a causa della propria
casuale genetica e a causa dell'involontario sommarsi delle varie
esperienze ambientali.
Con
tale premessa si intende per cura un procedimento che aiuti il paziente ad
entrare in possesso degli strumenti adatti a correggere la sorgente del
male e poichè la sorgente consiste nel soggettivo stile di
decodificazione della realtà, la cura consiste nella correzione del
proprio soggettivo stile di interpretazione della realtà. Questo
procedimento, chiamato psicoterapia, è la parte fondamentale della cura.
Tuttavia occorre quasi sempre e spesso anche urgentemente, contenere ed
arginare l'espansione sintomatica del paziente che soffre di disturbi di
panico, per due ordini di motivi: uno, perchè la tipica angoscia del
panico è sovente somatizzata ed assume nel paziente forme a volte
drammatiche, per cui la persona non può fare altro che autosservarsi
quasi continuamente per evitare tutto ciò che può essere occasione di
ansia, sperimentando una tale sofferenza che richiede immediato sollievo;
due, perchè se non si fanno regredire i sintomi, spesso non si può
ottenere la collaborazione del paziente, indispensabile per attuare il
definitivo rimedio a livello della sorgente. Il rimedio più eccellente
per il controllo sintomatico sono sicuramente gli psicofarmaci.
La
psicoterapia nei disturbi di panico attua specifiche modalità inerenti la
tipologia della sorgente. Come detto nel paragrafo su sorgente e diagnosi,
vi è una specificità nella struttura psichica di chi soffre di panico,
consistente in un particolare sviluppo psicologico che ha lasciato
insufficiente il grado di capacità personale di gestione della
relatività della realtà. In pratica questo aspetto è presente anche in
altre forme psicopatologiche, ma nel caso del panico esso si accoppia
fortemente con una particolare idealizzazione che il soggetto ha costruito
di se stesso, o del mondo e/o degli altri, corredandosi di aspettative
poco adattive. La psicoterapia adopera in questi casi quegli strumenti che
servono a riagganciare lo sviluppo adattativo, conducendo il paziente in
una revisione adeguata del proprio stile di decodificazione della realtà,
affinchè egli possa rinforzare la propria tolleranza della relatività e
nel contempo possa ridimensionare la propria interpretazione idealizzante
della realtà stessa. Le risposte di panico diminuiscono e cessano in modo
direttamente correlato all'andamento della psicoterapia e quindi correlato
alla modificazione del proprio stile di decodificazione precedente.
Gli
psicofarmaci adoperati nei disturbi di panico sono sia antidepressivi che
ansiolitici. La scelta degli psicofarmaci deve essere molto attenta della
configurazione psicopatologica dell'individuo. Infatti a volte la somma di
fragilità di gestione del relativo, più idealizzazione, provoca
strutture patologiche tendenti, oltre che al panico, anche a forme
depressive distimiche, altre volte a forme apertamente fobiche, evitanti,
inibite. Altre volte provoca forme reattive istrioniche, o avviluppate a
manierismi ossessivo-compulsivo. La scelta dello psicofarmaco,
specialmente della molecola antidepressiva, deve tenere conto della esatta
diagnosi di queste e altre configurazioni. Inoltre è importante
l'indagine medica di routine, prima di prescrivere i farmaci.
La
cura dunque deve essere prescritta e praticata esclusivamente dagli
specialisti psicoterapeuti, in stretta e continuativa coordinazione con
altri specialisti. Poichè lo psicoterapeuta può essere indifferentamente
sia psicologo che medico, nel caso egli fosse medico è utile ribadire che
è buona norma che in questo caso si astenga dal prescrivere personalmente
gli psicofarmaci allo stesso paziente che intanto sta tenendo in cura
psicoterapeutica. E' buona norma che in ogni caso l'aspetto farmacologico
sia seguito dal collega psichiatra o neurologo, coordinato ma non
sovrapposto allo psicoterapeuta.
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Agorafobia |
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L' agorafobia, termine antico, è tradotto
dal greco come timore d'uno spazio aperto. L' agorafobia oggi descrive l' ansia
severa e dominante circa lo stare in situazioni da cui la fuga potrebbe
risultare difficile o l' evitare le situazioni come essere da soli fuori casa,
viaggiare in automobile, in un bus, o in un aeroplano, o stare in una zona affollata
(DSM-IV).
La maggior parte della gente che si presenta agli specialisti di salute mentale,
sviluppa l' agorafobia dopo l' inizio di disordine di panico (Associazione
psichiatrica americana, 1998). L' agorafobia è intesa
come un negativo risultato degli attacchi ripetuti di panico e la preoccupazione
del comportamento di evitamento successivo (Barlow, 1988). Quindi, la diagnosi
convenzionale di disturbo di panico con agorafobia è stata stabilita. Tuttavia,
per quella persone che non rispondono ai test di verifica completi per disturbo
di panico, la diagnosi convenzionale di agorafobia senza storia di disturbo di panico è usata
(DSM-IV).
La prevalenza di un
anno di agorafobia è circa 5 per cento (tabella 4-1). L' agorafobia è presente
più comunemente circa il doppio fra le donne rispetto agli uomini (Magee ed
altri, 1996). La differenza fra i due sessi può essere attribuibile ai fattori
socio-culturali che consentono l' espressione delle strategie di evitamento alle
donne (DSM-IV), anche se altre spiegazioni sono possibili.
L'agorafobia, la più disabilitante delle
fobie, è la paura di ritrovarsi soli (nell'impossibilità di essere soccorsi, di
poter fuggire in caso di panico) in luoghi pubblici, come una piazza, un supermarket o una discoteca; essa
limita in modo considerevole l'autonomia del paziente che per ogni
spostamento, anche semplicemente per uscire di casa, chiede la presenza di un
accompagnatore, come nel caso di Alessia, una giovane studentessa che lasciava
la propria abitazione esclusivamente accompagnata dalla madre, che le dava
"sicurezza e protezione".
Il
DAP, ( disturbo di attacco di panico ), che può insorgere anche durante il
sonno o nel contesto di situazioni drammatiche (incidenti, morte di persone care
... ), è di frequente riscontro nella popolazione generale, i dati di
prevalenza in un anno sono tra l'1 % e il 2%; le donne sono da 2 a 3 volte più
colpite degli uomini e l'età media di esordio può collocarsi tra la tarda
adolescenza e i 35 anni.
Le manifestazioni fisiche del disturbo
inducono il paziente a rivolgersi al pronto soccorso o al proprio medico di
famiglia, con tendenza a richieste ripetute di indagini clinico-strumentali.
Studi recenti sottolineano inoltre la presenza di attacchi minori, con
manifestazioni cliniche oligosintomatiche e di minore intensità, come
vertigini, palpitazioni, vampate di caldo. Tali dati suggeriscono un approccio graduale al paziente, volto innanzitutto ad
escludere la presenza di
patologie organiche, perché sottosti- mando il sintomo ed etichettandolo subito
come
"psichico", il medico di base corre il rischio di non rivedere più il paziente che si
rivolgerà ad un altro medico. Secondariamente, si può valutare la possibilità
di una presa in carico del paziente gestita dal medico di famiglia, o l'invio
allo specialista dei disturbi psichici, psicologo clinico, psicoterapeuta o
psichiatra. In ogni caso, considerata, come vedremo, la presenza di diverse
patologie organiche in grado di simulare un attacco di panico, è sempre
buona norma valutare il paziente anche dal punto di vista fisico.
L'
evoluzione del DAP, anche se il decorso
appare tendenzialmente cronico, è variabile ed è possibile che si associno
altre connotazioni cliniche che possiamo così riassumere:
- sviluppo di una condizione di ansia anticipatoria:
il paziente vive nel timore che le crisi possano ripetersi e presenta uno
stato di continua apprensione anche di notevole intensità;
- l'associazione di alcuni luoghi o
situazioni con la possibilità che si verifichi un attacco di panico comporta
l'adozione di condotte di evitamento. Tali luoghi o situazioni saranno
sistematicamente evitati e nulla potrà rassicurare il paziente;
-il soggetto appare
sempre più preoccupato e potrebbe temere (elaborazione ipocondriaca) di
avere "una brutta malattia" che non si riesce a comprendere; in tal modo
aumentano le richieste di intervento del medico;
-è frequente
l'insorgere di vissuti di tristezza e scoraggiamento (demoralizzazione
secondaria), con sentimenti di colpa e inadeguatezza rispetto al futuro quando ci si rende conto di essere fortemente condizionati e non più in grado
di realizzare i propri progetti.
Al DAP
risultano frequentemente associati altri disturbi d'ansia, come la fobia sociale e
la fobia specifica, il disturbo ossessivo-compulsivo, il disturbo d'ansia generalizzato, i disturbi da abuso di sostanze, come l'abuso
di alcolici e di farmaci la
cui assunzione avviene a scopo autoterapeutico, e i disturbi dell'umore, in
particolare depressione che può manifestarsi in oltre il 65% d soggetti con DAP
con un serio aumento del rischio suicidiario.
La diagnosi
precoce del disturbo, l'instaurazione di un corretto programma terapeutico, il
riconoscimento d quadri psicopatologici associati, migliorano notevolmente la
prognosi e consente di ottenere buoni risultati.
Disturbi d'
ansia: tutte le tabelle diagnostiche |
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Descrizione Americana di agorafobia |
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Test di verifica Diagnostici
La presenza di agorafobia è riferita al timore dello svilupparsi di sintomi
panico-simili (per esempio, vertigini o diarrea).
Test di verifica per agorafobia:
Ansia circa l'essere nei posti o nelle situazioni da cui la fuga potrebbe essere difficile (o confondente) o
nei quali l' aiuto non può essere disponibile nel caso si avesse un attacco inatteso. I timori
agorafobici riguardano tipicamente le serie di meccanismi caratteristici delle situazioni che includono essere fuori
casa da solo; essendo in una folla o in una condizione limite; essendo su un ponticello; e viaggiando in un bus, in un treno, o in
un' automobile.
Nota: Considerare la diagnosi di fobia specifica se l' evitare è limitato ad una o soltanto
alcune situazioni specifiche, o di fobia sociale se l' evitare è limitato alle situazioni sociali.
Le situazioni sono evitate (per esempio, l 'allontanarsi è limitato) oppure sono
affrontate con profonda afflizione o con ansia circa avere un attacco di panico o
panico-simile, o richiedere la presenza
d'un compagno.
L' ansia o l' evitamento fobico non è meglio rappresentato da un altro disturbo
psicologico, quale fobia sociale (per esempio, evitare limitato alle situazioni sociali a causa di timore dell' imbarazzo),
fobia
specifico (per esempio, evitare limitato ad una singola situazione come gli
ascensori), disordine ossessivo-compulsivo (per esempio, evitare sporcizia in qualcuno con un'
ossessione circa la contaminazione), disordine di stress di postraumatico (per esempio, evitare gli stimoli
connessi con un fattore di stress severo), o disordine di ansia di separazione (per esempio, evitare
di lasciare la sede o i parenti).
I test di verifica, in questi casi, devono escludere di avere mai avuto
disturbo di panico.
Il disturbo non deve essere dovuto agli effetti fisiologici diretti d'una sostanza (per esempio,
abuso di una droga, un farmaco) o d'uno stato medico generale.
Se è presente uno stato medico generale collegato, il timore descritto nel test di verifica A è
chiaramente al di sopra di quello connesso solitamente con lo stato.
Caratteristiche Collegate:
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Umore depresso
Disfunzione somaticaa/sessuale
Tossicomania
Personalità ansiosa/paurosa/dipendente
Diagnosi Differenziale:
-
Disordine di panico con agorafobia;
fobia sociale;
fobia specifica;
Disordine depressivo maggiore;
Disordine da delusione;
Disordine ossessivo-compulsivo;
Disordine di ansia di separazione;
preoccupazioni realistiche.
©Internet Mental Health 1995-1997 copyright da Phillip W. Long, M.D.
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Disturbi d'
ansia: tutte le tabelle diagnostiche
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Queste circostanze comuni, sono
caratterizzate da profondo timore di oggetti o di situazioni specifiche (DSM-IV).
L' esposizione all' oggetto della fobia, nella vita reale o nell' immaginazione,
o per mezzo di
video, suscita invariabilmente ansia intensa, che può includere l' attacco di
panico, limitatamente alla situazione. Gli adulti riconoscono generalmente che
questo timore intenso è irrazionale.
Tuttavia, evitano tipicamente lo stimolo fobico, o resistono all' esposizione
con grande difficoltà. Le fobie specifiche più comuni includono i seguenti
stimoli o situazioni temuti: animali (particolarmente serpenti, roditori,
uccelli e cani); insetti (particolarmente ragni ed api o calabroni); altezze;
ascensori; volo; azionamento dell' automobile; acqua; tempeste; e sangue o
iniezioni.
Circa 8 per cento della popolazione adulta soffre da una a più fobie specifiche
durante 1 anno (tabella 4-1). Tassi molto più alti sarebbero registrati, se
fossero impiegati requisiti diagnostici meno rigorosi relativi al comportamento
di evitamento e patologie funzionali.
Tipicamente le fobie specifiche cominciano nell' infanzia, anche se c'è un
secondo “picco” dell' insorgenza nel 20s centrale dell' età adulta (DSM-IV).
La maggior parte delle fobie persiste spontaneamente per anni o persino decenni
e relativamente poche guariscono spontaneamente o senza trattamento.
Le fobie specifiche non derivano generalmente da esposizione ad un singolo
evento traumatico (per esempio, se morsi da un cane o annegamento) (Marks,
1969). Piuttosto, vi è prova di fobie in altri membri della famiglia e di apprendimento sociale o di fobie vicarie di
altre fobie (cuoco & Mineka, 1989). Gli attacchi spontanei e inattesi di
panico inoltre sembrano svolgere un ruolo nello sviluppo di fobie specifiche,
anche se il modello particolare dell' evitamento è molto più focale e
circoscritto.
Più comuni di quanto fino ad oggi si potesse immaginare, i disturbi fobici rappresentano quadri clinici in cui l'elemento centrale è costituito da un timore
patologico o
da una paura immotivata di venire a contatto
con un
oggetto o con particolari situazioni (fobia specifica), o ancora, con situazioni
sociali o prestazionali che possono creare imbarazzo (fobia sociale).
Si tratta di
timori infondati, di una paura irrazionale e assurda, che il paziente pur
rendendosene conto non riesce a superare; l'angoscia può essere tale da causare
un evitamento di oggetti o situazioni e da compromettere, in alcune circostanze
in modo grave, il funzionamento globale del soggetto.
Le Fobie
Specifiche (FS) di più frequente riscontro riguardano animali o insetti,
altezze, sangue, ferite, acqua, buio, aghi, alimenti, temporali, l'utilizzo di
mezzi pubblici, ascensori, ponti, luoghi chiusi; è nota inoltre la "fobia
dello spazio" in cui si ha paura di cadere se si è lontani da muri o altri
supporti e, nei bambini, la paura dei rumori forti o dei personaggi in maschera.
La prevalenza
della FS è più frequente nelle donne -
stimata dal 3 all'8%,
ma solo in una piccola percentuale di casi il disturbo raggiunge livelli di
gravità tale da richiedere l'intervento dello specialista; è tuttavia frequente il riscontro della FS
all'anamnesi in soggetti che consultano lo
specialista per altri disturbi d'ansia.
Nella maggior
parte dei casi, il paziente convive con il disturbo, evitando le situazioni
ansiogene e senza compromettere la propria performance: si può comunque
viaggiare evitando di prendere l'aereo o vivere evitando il contatto con gli
animali, come nel caso di Sabrina che evitava sistematicamente di andare a casa
di alcuni suoi cari amici perché avevano un gatto, trovando di volta in volta
una scusa plausibile per non rendere visibile il proprio disagio, oppure di
Giovanni che, per non prendere l'ascensore, era costretto ad utilizzare le
scale, pur abitando al sesto piano.
Nella pratica
clinica può essere utile ricordare la fobia per gli alimenti associata alla
avversione per alcuni cibi (pesce, carni, spaghetti ... ), la cui presenza può
determinare nausea e conati di vomito, o associata alla ipereccitabilità
del normale riflesso faringeo. In questo caso può essere presente una notevole
difficoltà o impossibilità di deglutire cibi solidi: i soggetti non tollerano
lo spazzolino da denti, la camicia abbottonata, la cravatta o l'assunzione
di compresse, capsule, confetti, preferendo ad esempio fastidiosi cicli di
terapia parenterale.
Disturbi d'
ansia: tutte le tabelle diagnostiche |
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La fobia sociale, anche conosciuta come
disturbo sociale di ansia, descrive la persona con ansia profonda e persistente
nelle situazioni sociali, comprese le prestazioni e il parlare in pubblico (Ballenger
ed altri, 1998). L' elemento critico del terrore è la possibilità di imbarazzo
o di apparire ridiculo. Come le fobie specifiche, la paura è riconosciuta dagli
adulti come eccessiva o irragionevole, ma la situazione sociale temuta è evitata o è tollerata con grande disagio. Molta
gente con fobia sociale è oppressa da preoccupazioni che altri vedranno i loro
sintomi di ansia (cioè, tremore, sudorazione, o arrossimento); o noteranno le
loro pause o il parlare veloce; o li giudicheranno come timorosi e deboli,
stupidi, o “pazzi.” La paura dello svenimento e di perdita del controllo
intestinale o della funzione
della vescica, o di perdita della coscienza, o vuoti di memoria, non sono
inoltre rari. Le fobie sociali sono associate generalmente con ansia
anticipatoria significativa nei giorni o settimane precedenti
l' evento temuto, che a sua volta può più ulteriormente handicappare le
prestazioni ed intensificare l' imbarazzo.
La prevalenza di un anno di fobia sociale varia da 2 a 7 per cento (tabella
4-1), anche se la cifra più bassa includa probabilmente il maggior numero di
persone che avverte il danno e l' afflizione più significativi. La fobia sociale è più comune nelle donne
(Wells ed altri,
1994). La fobia sociale comincia tipicamente nell' infanzia o adolescenza e, per
molte, è associato con le caratteristiche di vergogna, di umiliazione in
pubblico e di inibizione (Kagan ed altri, 1988). L' imbarazzo severo, o altre
esperienze stressanti possono provocare un' intensificazione delle difficoltà (Barlow,
1988). Una volta che il disordine è stabilito, le remissioni complete sono rare
senza trattamento. Più comunemente, la severità dei sintomi ed i peggioramenti tendono ad oscillare rispetto alle richieste
lavorative o scolastiche ed alla stabilità dei rapporti sociali. I dati
preliminari suggeriscono che la fobia sociale sia familiare.
(sbalzi ed altri, 1998).
La fobia
sociale o Disturbo da Ansia (DAS) rappresenta un disturbo
altrettanto frequente e certamente più invalidante; insorge mediamente in
un'età compresa tra i 15 e i 20 anni ed è caratterizzata da una ingiustificata
ed eccessiva valutazione del giudizio degli altri con conseguente disagio
nelle relazioni sociali, incapacità o impossibilità di controllare le
proprie reazioni emotive in molte situazioni o prestazioni (Tabella 5 )
tale da indurre la comparsa di sintomi dello spettro ansioso. Il soggetto ha
paura di essere al centro dell'attenzione, di comportarsi in modo
imbarazzante o umiliante ed è portato ad evitare tutte le situazioni
ritenute ansiogene con conseguente inibizione e riduzione dei contatti
sociali, fino a compromettere in modo stabile - cronicizzazione del disturbo -
il rendimento familiare, lavorativo e sociale.
Le paure
possono arrivare a riguardare la maggior parte delle situazioni sociali (fobia
sociale generalizzata).
Il ricorso
allo specialista avviene (essendo un disturbo sottostimato, spesso
"normalizzato" con la definizione di timidezza) dopo molti anni
dalla comparsa dei primi sintomi e in concomitanza
della comparsa di complicanze (abuso di alcolici) o di altri eventi
psicopatologici (attacchi d panico, episodi depressivi
... ). Ciò non è più giustificato, anche in considerazione delle recenti
acquisizioni terapeutiche sia psicofarmacologiche che psicoterapeutiche.
Disturbi d'
ansia: tutte le tabelle diagnostiche |
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Il disordine generalizzato di ansia è
diagnosticato se si verifica un periodo della durata di 6 mesi di ansia e di
preoccupazione, accompagnato dai sintomi collegati multipli (DSM-IV). Questi
sintomi includono tensione muscolare, facile affaticamento, la difficoltà di
concentrazione, l' insonnia e l' irritabilità. Nella gioventù, la circostanza
è conosciuta come disordine "overanxious" (ansia eccessiva) dell' infanzia. In
DSM-IV, una caratteristica essenziale di disordine
generalizzato di ansia è che l' ansia e la preoccupazione non possono essere
attribuibili all' afflizione più focale del disordine di panico, di fobia sociale, di disordine
ossessivo-compulsivo, o di altre
circostanze ,(diagnosi differenziale). Piuttosto, come intrinseco nella
definizione, l' ansioso si preoccupa spesso di una moltitudine di aree, compreso
lavoro, i rapporti, le finanze, il benessere della famiglia, le disgrazie
potenziali e le scadenze imminenti. I sintomi somatici di ansia sono comuni,
come sono gli attacchi sporadici di panico.
Il disordine generalizzato di ansia si presenta più spesso nelle donne, con un
rapporto fra i generi di circa 2 donne - 1 uomo (Brawman-Mintzer & Lydiard,
1996). La prevalenza di un anno della popolazione è circa 3 per cento. Circa 50
per cento dei casi cominciano nell' infanzia o nell' adolescenza. Il disturbo
funziona tipicamente con un decorso oscillante, con periodi di incremento
sintomatico connessi solitamente con lo stress della vita o le difficoltà
imminenti. Non sembra esservi un' associazione familiare specifica per il
disturbo generale di ansia. Piuttosto, i tassi di disturbo dell' umore ed i
disordini di ansia sono tipicamente più grandi fra i parenti di primo-grado
della popolazione con disturbo generalizzato di ansia (Kendler ed altri, 1987).
Considerato come una
categoria
residua fino a qualche anno fa, il Disturbo
d'Ansia Generalizzato (GAD) è entrato a pieno titolo
tra le patologie psichiatriche solo recentemente ed è caratterizzato dalla
presenza di ansia persistente ad andamento cronico. L'
attesa
apprensiva (tensione psichica, preoccupazione) con anticipazione pessimistica di
eventi disastrosi per sé o per i propri familiari rappresenta il sintomo
cardine del disturbo, a cui si accompagnano segni di tensione fisica,
iperattività neurovegetativa e disturbi cognitivi come scarsa concentrazione
e facile distraibilità.
I
pazienti affetti da questo disturbo appaiono cronicamente ansiosi ed apprensivi, versano in uno stato di
eccessiva preoccupazione
per le circostanze quotidiane che comporta una condizione di allarme ed
ipervigilanza tale da rendere la vita "impossibile": «Non posso più
accendere il televisore, si sentono tante brutte notizie, ho la sensazione che
possano capitare anche a me. Mi riesce difficile anche uscire, devo fare uno
sforzo notevole per non pensare a mio figlio che è a scuola, potrebbe succedergli qualcosa; sono terrorizzata ogni qualvolta sento la sirena di
un'ambulanza, penso che possa essere successo qualcosa di terribile ad un mio
familiare».
Il GAD è un disturbo di comune osservazione (le
stime per la prevalenza ad un anno variano dal 3 all'8%), soprattutto nella
medicina generale; è il disturbo che più frequentemente si associa ad un
altro disturbo mentale (è di particolare rilievo la comorbidità con i
disturbi dell'umore) e solo un terzo dei pazienti con GAD si rivolge allo
specialista. La componente somatica del disturbo motiva infatti i pazienti a
consultare il proprio medico di famiglia, l'internista, il cardiologo, lo
pneumologo, il gastroenterologo, e solo in ultima istanza lo specialista dei
disturbi psicologici.
Risultano tuttavia relativamente pochi i pazienti che accettano la diagnosi di
GAD ed un trattamento appropriato; è più frequente la ricerca di ulteriori e
sempre più numerosi consulti specialistici con frequente ricorso a strutture
sanitarie, prima di arrendersi opportunamente al proprio disturbo psicologico e
alle cure adeguate. Questo accanimento a rifiutare di essere affetti da disturbi
psicologici e la ricerca altrettanto accanita di una malattia organica diversa
da quella psicologica, rende infine, a volte, molto più complicata la terapia
psichica tardiva.
L'
età di esordio, indicata nella
fanciullezza e nell'adolescenza, è tuttavia difficile da definire con
esattezza in quanto la maggior parte dei pazienti ha la sensazione di "essere
stato sempre ansioso", riconoscendosi una particolare struttura di
personalità; non è comunque infrequente l'esordio dopo i 20 anni. Circa il
60% di coloro che soffrono di GAD sono donne.
Il decorso appare tendenzialmente cronico, con
andamento fluttuante e fasi alterne di riacutizzazione, soprattutto in
concomitanza con eventi stressanti.
Per poter fare diagnosi di GAD il DSM-IV ha
proposto alcuni criteri, che possiamo così riassumere:
1. Presenza
di ansia e preoccupazione eccessiva (attesa apprensiva), per almeno sei
mesi consecutivi, riguardo ad una quantità di eventi o di attività (come prestazioni lavorative o scolastiche). Il paziente è
incapace di
controllare tale preoccupazione e l'insieme dei sintomi causa un disagio
clinicamente significativo con compromissione della funzionalità sociale,
lavorativa, familiare, individuale.
2. All'ansia
e alla preoccupazione sono associati almeno tre dei seguenti sintomi (nei
bambini ne è sufficiente uno):
• irrequietezza, o sentirsi tesi e con i
nervi a fior di pelle;
• facile
affaticabilità;
• difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria;
• irritabilità;
• tensione muscolare;
• alterazioni del sonno (difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno, o sonno inquieto e
insoddisfacente).
Per
I'ICD-10, che definisce il disturbo come sindrome ansiosa generalizzata, i sintomi associati sono descritti più
dettagliatamente (Tabella 2 ), e per la diagnosi ne sono sufficienti
quattro, di cui uno deve rientrare nei primi quattro. Questa precisazione
conferma la eterogeneità dei quadri clinici con cui il GAD può manifestarsi
e la possibilità che lo stesso possa presentarsi in modo diverso nel corso
della vita di un soggetto.
Il momento della diagnosi deve quindi considerare
tali variabili e deve essere attento a differenziare il GAD da altre patologie;
inoltre, è importante sottolineare ancora una volta la possibilità che al
disturbo si associno frequentemente altri quadri clinici il cui riconoscimento
consente un trattamento adeguato.
La diagnosi
differenziale comprende tutte
le condizioni mediche che possono causare ansia. La richiesta di indagini
clinico-strumentali (in particolare esami ematochimici generali, comprensivi
di test per la funzionalità tiroidea ed un ECG) oltre che aiutare il clinico
nella definizione diagnostica, rappresentano elementi rassicuranti per il
paziente, soprattutto nella fase iniziale del disturbo. L' intossicazione da
caffeina, per l'elevato consumo di questa sostanza attraverso vari prodotti
alimentari (caffè, tè, cola, cacao, cioccolato), va sempre considerata.
Inoltre, poiché il GAD è frequentemente associato
a quadri depressivi, l' esame clinico deve essere particolarmente attento
all'individuazione di tali aspetti. In questi pazienti un umore triste, un
vissuto di scoraggiamento (dee di impotenza è quasi
sempre presente, è legato alla sofferenza psicologica che il GAD comporta e
migliora con la remissione dei sintomi
ansiosi. La presenza invece di un vero quadro depressivo, che ha certamente
un impatto negativo sulla prognosi, comporta l'adozione di misure terapeutiche
specifiche.
Un particolare stato d'ansietà e di
preoccupazione, soprattutto con polarizzazione sulle problematiche della vita quotidiana, può essere indicativo di una condizione iniziale di
deterioramento cognitivo. Il soggetto anziano può infatti reagire con ansia ai
primi segnali di deficit cognitivo in quanto, riscoprendosi meno efficiente e
attento, è portato a utilizzare meccanismi compensativi, come l'eccessiva
scrupolosità e il ricontrollare più volte quanto realizzato per paura di aver
sbagliato. Ciò determina una sensazione di incertezza, anche per compiti
banali, con incremento dell'ansia. E' vero anche il contrario: l'ansia,
diminuendo la capacità attentiva, può determinare la sensazione di avere
"dei vuoti di memoria". L' anamnesi negativa per precedenti episodi
ansiosi, l'esordio tardivo dei disturbi, l'assenza di eventi stressanti, la
presenza di una buona struttura di personalità, depone per un quadro organico e
indirizza il clinico verso la richiesta di esami specifici (TAC encefalo, RMN,
test neuropsicologici).
Infine, l'intima relazione del GAD con
alcune caratteristiche di personalità (insicurezza, scarsa autostima, docilità,
labilità emotiva, rigidità ... ) pone alcuni interrogativi che ci portano a
riflettere su alcune modalità comportamentali (Tabella 3) di frequente
osservazione che possono esprimere uno stato d'ansia latente il cui riconoscimento può aiutare a migliorare lo stile di vita di questi soggetti.
Disturbi d'
ansia: tutte le tabelle diagnostiche |
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L sono pensieri, impulsi, o
immagini ricorrenti e intrusive che sono percepite come inadeguate, grottesche,
o sono proibite (DSM-IV). Le ossessioni, che producono ansia e profonda afflizione, sono chiamate “ego-alien” o “ego-dstoniche” perché il loro
contenuto è abbastanza diverso dai pensieri che la persona ha solitamente. Le
ossessioni sono percepite spesso come incontrollabili ed i timori del sofferente sono che perderà il controllo e si comporterà
secondo tali pensieri o impulsi. I temi comuni includono la contaminazione con i
germi o fluidi fisiologici, dubbi (cioè, la preoccupazione che qualche cosa di importante è stato trascurato o che il
sofferente involontariamente ha creato danno a qualcuno), ordine o simmetria, o
perdita di controllo degli impulsi violenti o sessuali.
Le compulsioni sono comportamenti ripetuti o atti mentali che riducono l' ansia
che accompagna un'ossessione o una previsione che possa accadere un certo evento
temuto (DSM-IV). Le compulsioni includono sia i comportamenti evidenti, come il
lavaggio delle mani, o il controllo, che gli atti mentali compreso il conteggio
o pregare. Non insolitamente, i rituali compulsivi prendono lunghi periodi di
tempo, persino ore, per essere completati. Per esempio, il lavaggio ripetuto
delle mani, progettato per rimediare l' ansia circa la contaminazione, è una
causa comune della dermatite da contatto.
Anche
se una volta si riteneva che il disturbo fosse raro, ora è stato documentato
che abbia una prevalenza di un anno di 2,4 per cento. Il disturbo ossessivo-compulsivo è
ugualmente comune fra gli uomini e le donne.
Il disturbo ossessivo-compulsivo comincia tipicamente nell' adolescenza, o nel
giovane adulto (maschi) o nella giovane adulta (femmine) (Burke ed altri, 1990;
DSM-IV). Per la maggior parte, il decorso è oscillante e, come il disordine
generalizzato di ansia, le esacerbazioni dei sintomi sono associate solitamente
con lo stress della vita. Le comorbidità comuni includono il disordine
depressivo principale ed altri disordini di ansia. Circa il 20 - 30 per cento
della gente in campioni clinici con disordine ossessivo-compulsivo segnalano una storia di tics e circa un quarto dell'insieme
di questa gente corrisponde ai test di verifica completi per il disturbo di
Tourette’s (DSM-IV). Per contro, fino a 50 per cento della gente con disordine
di Tourette’s sviluppano il disordine ossessivo-compulsivo (Pitman ed altri,
1987).
Il disordine ossessivo-compulsivo ha un modello familiare libero e una
specificità familiare piuttosto più alta che la maggior parte degli altri
disordini di ansia. Ancora, c'è un rischio aumentato di disordine
ossessivo-compulsivo fra i parenti di primo-grado con disordine di Tourette’s.
Altri disturbi mentali che possono fare parte dello spettro del disordine
ossessivo-compulsivo includono la tricotillomania (tirarsi compulsivamente i capelli), taccheggio
compulsivo, il gioco ed i disordini del
comportamento sessuale (Hollander, 1996). Le ultime circostanze sono in qualche
modo discrepanti perché i comportamenti compulsivi sono meno ritualistici e rendono alcuni risultati piacevoli o
gratificanti. Il disordine dismorfico del corpo è una circostanza circoscritta
in cui il comportamento compulsivo ed ossessivo verte su una preoccupazione
circa l' apparenza di sè (cioè, la sindrome della bruttezza immaginaria) (Phillips,
1991).
"Rita ha 45 anni e la sua vita è, un inferno, vive
ossessionata dall'idea di poter contrarre una malattia infettiva (ossessione) e trascorre le notti in bagno a lavarsi le
mani (compulsione) nel
tentativo di mitigare la profonda angoscia legata all'ossessione. Consuma litri
di alcool e le mani portano i segni evidenti di questi rituali: «La mia
vita è un rituale continuo, non ho la forza per contrastare le mie ossessioni».
Sposata, con due figli, Rita combatte ogni giorno contro questa forza intrusiva
che limita la sua libertà di pensare e di agire."
"Per Antonio, stimato notaio di un piccolo centro
cittadino, le ossessioni riguardano invece l'idea che il suo studio possa
incendiarsi ed ogni sera, alla chiusura, è costretto a controllare e
ricontrollare se tutto è in ordine, se ha staccato la corrente o se vi sono in
giro sigarette accese lasciate da qualche cliente. Il rituale dura non meno di
tre ore e condiziona in modo considerevole la sua vita: «Non posso accettare
nessun invito a cena, sono vittima e schiavo della mia mente, delle mie
ossessioni»."
Così descritto il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) è un
disturbo altamente
invalidante di cui oggi si comincia ad avere una maggiore considerazione anche al
di fuori dell'ambito specialistico. Ciò consente una precoce identificazione e l'invio allo
specialista per un trattamento specifico.
Il DOC ha una prevalenza annua
dell'1,5-2,1%, con la comparsa dei sintomi di solito in età giovanile (nella
maggior parte dei casi prima dei 25 anni), con un decorso tendenzialmente
cronico che per il 15% dei soggetti comporta una progressiva e grave
compromissione della funzionalità familiare e sociale. L'esordio precoce ed
insidioso, un decorso ingravescente, una familiarità del disturbo, la concomitante presenza di un disturbo di personalità e una scarsa adesione al
trattamento sono tutti fattori che influenzano negativamente l'evoluzione del
DOC. Dal punto di vista clinico la caratteristica fondamentale è legata
all'ossessione (o anancasmo), definita come un'idea, un pensiero, un impulso, un'immagine,
che irrompono nella mente di un soggetto, nonostante gli sforzi per
contrastarle, senza alcuna logica o giustificazione, contro la sua volontà,
come
estranee e angoscianti. L'ossessione domina il campo della coscienza, persiste
senza motivo, tende a ripetersi, diventando per il soggetto un motivo di
profonda sofferenza in quanto incapace di "dirigere il proprio
pensiero".
|
In parte tratto da "I segreti
dell'ansia" ed. Ariete Salute - Prof. Ferdinando Pellegrino |
Le ossessioni (Tabella 6) possono avere
diverse caratteristiche che variano nei singoli casi clinici. Accanto a
ossessioni troviamo la compulsione che rappresenta vissuto di
costrizione, di obbligo ad agire, a comportarsi in un certo modo: si tratta di
comportamenti (lavarsi mani, riordinare, controllare) o azioni mentali (pregare,
contare, ripetere parole ... ) che il paziente è costretto a compiere in
maniera ripetuta e formalistica (i cosiddetti cerimoniali o rituali), per
mitigare la propria angoscia, allontanare le ossessioni e scongiurare il peggio,
pur conoscendone l'assurdità, come ci racconta Daniela che da alcuni anni - ora
ne ha 18 - soffre di DOC:
«Ogni
sera devo sistemare i vestiti in un certo modo, le scarpe devono andare al posto
giusto e tutto nella mia camera deve essere al proprio posto, anche i libri, che
non posso lasciare aperti sul tavolo. Devo controllare, ricontrollare tutto,
riaprire i cassetti e l'armadio e risistemare ogni cosa. Solo cosi facendo posso
andare a letto».
La
presenza di tratti ossessivi di personalità è molto frequente nella
popolazione generale, le piccole ossessioni risultano di comune riscontro e
possono aiutare i soggetti ad essere più precisi nei loro compiti; tra questi
possono esservi soggetti con DOC che riescono a convivere con i propri disturbi
e a conservare un discreto equilibrio.
Una
maggiore attenzione da parte del medico non specialista, può contribuire a
trattare precocemente il DOC. E' infatti noto che questi pazienti arrivano allo
specialista dopo molti anni dall'esordio del quadro clinico, ed alcuni dopo
essersi rivolti ad altre categorie di specialisti, diversi dallo psicologo
clinico o dallo psichiatra, o al proprio medico di famiglia per chiedere
consiglio e aiuto per alcune conseguenze del DOC":
•
le mani screpolate dai rituali di pulizia inducono i pazienti a consultare un
dermatologo o le lesioni gengivali da eccessiva pulitura dei denti, il dentista;
•
alcuni genitori si rivolgono al pediatra perché il comportamento del figlio (di
solito un'eccessiva pulizia) sembra strano;
•
un infettivologo può essere consultato nel timore di aver contratto l'AIDS;
•
al medico di famiglia possono essere riferiti comportamenti indicativi di un
DOC: permanenza in bagno per ore intere, eccessivo consumo di carta igienica,
ripetuti rituali (entrare e uscire da una porta, salire e scendere da una
sedia), eccessiva scrupolosità.
«Mio
figlio impiega
giornate intere per ricontrollare gli esercizi svolti»
O
estrema lentezza nel compiere alcuni atti come mangiare o radersi.
Il
DOC è frequentemente associato ad altre patologie, come i disturbi dello
spettro ansioso e i disturbi dell'umore che vanno riconosciuti e trattati.
In
particolare è nota la frequente concomitanza di un quadro depressivo, che va
distinto dalla semplice demoralizzazione o scoraggiamento per la sofferenza
derivante dal disturbo.
L'osservazione
clinica indica che la depressione può iniziare e svilupparsi prima, durante o
dopo l'insorgenza del DOC, ma i rapporti tra le due patologie non sono chiari e
a tutt'oggi risultano oggetto di studio. In ogni caso la copresenza di un quadro
depressivo sembra determinare una maggiore gravità della sintomatologia con un
impatto negativo sul piano della prognosi.
L'
interesse degli studiosi è anche rivolto allo studio del cosiddetto
"spettro dei disturbi ossessivi-compulsivi", un concetto recentemente
introdotto sulla base di caratteristiche comuni sul piano clinico, biologico e
terapeutico di alcuni disturbi che ha già dato importanti risvolti sul piano
clinico-terapeutico.
Essi possono essere distinti in tre gruppi:
a.
presenza di una marcata preoccupazione relativa all'aspetto fisico.
Rientrano in questo gruppo la dismorfofobia, l'ipocondria, l'anoressia, la
bulimia, il disturbo da alimentazione incontrollata;
b.
sono rappresentati disturbi in cui prevale una condizione di impulsività:
il gioco d'azzardo, lo shopping compulsivo (oniomania), le compulsioni sessuali
(come la masturbazione compulsiva o la pedofilia), la cleptomania, la piromania,
la tricotillomania, l'onicofagia, i disturbi da dipendenza da alcool, nicotina o
sostanze psicoattive;
c.
è presente un disturbo neurologico con caratteristiche compulsive:
l'autismo, la sindrome di La Tourette, la corea di Sydenham,
alcune forme di epilessia, il torcicollo.
La
conoscenza di queste problematiche aiuta anche il medico di famiglia ad
individuare situazioni cliniche complesse ed ad identificare alcune condizioni,
come
il
gioco d'azzardo, non ritenute comunemente patologiche, nell'intento di attuare
specifici trattamenti, ora possibili grazie a questi studi, in collaborazione
con lo specialista.
Disturbi d'
ansia: tutte le tabelle diagnostiche
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Il disordine acuto di stress si riferisce
all' ansia ed ai disturbi del comportamento che si sviluppano entro il primo
mese dopo esposizione ad un trauma estremo. In generale, i sintomi d'un
disordine acuto di stress cominciano durante o subito dopo il trauma.
Tali eventi traumatici estremi includono la violenza o l' aggressione fisica
severa, esperienze di prossimità di morte, incidenti, testimonianza di un
omicidio ed il combattimento. Il sintomo di dissociazione, che riflette una separazione percepita nella mente, dalla
condizione impressionante, o persino dal corpo, è una caratteristica critica.
La dissociazione inoltre è caratterizzata da un senso del mondo come in
uno stato sognante, o posto irreale, e può essere accompagnata da difficoltà
di memoria circa gli eventi specifici, che nella forma severa è conosciuta come
amnesia dissociativa. Altre caratteristiche d'un disordine acuto di stress includono i sintomi di ansia
generalizzata e ipervigilanza, dell' evitare le situazioni o gli stimoli che
richiamano la memoria del trauma e dei ricordi persistenti e intrusivi dell'
evento, dei sogni, o delle immagini visive ricorrenti o di pensiero.
Se i sintomi e disturbi del comportamento del disordine acuto di stress
persistono per più di 1 mese e se queste caratteristiche sono associate con
danno funzionale o afflizione significativa del sofferente,la diagnosi cambia a disordine post-traumatico di stress. Il disordine
post-traumatico di stress più precisamente è definito in DSM-IV come avente
tre sottoforme: acuta (< una durata dei 3 mesi), cronici (> una durata dei
3 mesi) ed insorgenza ritardata (sintomi sono cominciati almeno 6 mesi dopo
l'esposizione al trauma).
In virtù
della natura più continua del disordine post-traumatico di stress (riguardante
disordine acuto di stress), un certo numero di cambiamenti, compresa la
autostima diminuita, perdita di fiducia circa la gente o la società, disperazione, un senso permanente di essere
danneggiato e le difficoltà nei rapporti precedentemente stabiliti, sono
osservati tipicamente. L' abuso di sostanze si sviluppa spesso, particolarmente
coinvolgendo l' alcool, la marijuana e le droghe sedativo-ipnotiche.
Circa il 50 per cento dei casi del disturbo post-traumatico di disordine di
stress, recede entro 6 mesi. Per il resto, il disordine persiste tipicamente per
gli anni e può dominare lo studio longitudinale della vita dei pazienti. Il 15 per cento dei veterani del Vietnam, per esempio, ha
sofferto del disordine post-traumatico di stress, per 19 anni dopo l'esposizione al combattimento
(citata in MFARLANE & in Yehuda, in 1996). Nella popolazione in genere, la
prevalenza di un anno è quasi due volte circa 3,6 per cento, con le donne che
hanno la prevalenza sugli uomini (Kessler ed altri, 1995). I più alti tassi di disordine post-traumatico di stress sono stati trovati fra le donne che sono
vittime del crimine, particolarmente violenza, così come fra i superstiti dei
campi di concentramento e di tortura (Yehuda,1999). In generale, fra quelli esposti al trauma estremo, circa 9 per cento
sviluppano il disordine post-traumatico di stress (Breslau ed altri, 1998).
La subforma acuta del disordine post-traumatico di stress è distinto dal
disordine acuto di stress, poiché quest'ultimo si risolve entro la fine del
primo mese, mentre il precedente persiste fino a 3 mesi. Se la circostanza
persiste oltre 3 mesi di durata, la diagnosi è cambiata di nuovo alla subforma
post-traumatica cronica di disordine di stress (DSM-IV).
Disturbi d'
ansia: tutte le tabelle diagnostiche |
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Recenti
indagini indicano che oltre il 50% dei pazienti psicopatologici soddisfa la
diagnosi di almeno un secondo disturbo, ed il 75% dei soggetti in trattamento
per abuso o dipendenza da sostanze presenta almeno un altro disturbo mentale.
Per molti soggetti, inoltre, risulta difficile identificare la categoria
diagnostica dì appartenenza, come evidenziato da alcuni studi epidemiologici
che indicano la presenza di un'elevata percentuale di pazienti in cui è
possibile utilizzare solo delle categorie diagnostiche residue, "non meglio
specificate".
Tali
difficoltà, presenti in tutta la medicina, in psicopatologia assumono un
particolare significato, con notevoli conseguenze sul piano terapeutico e
sottolineano l'importanza di un approccio psicosomatico al paziente: bisogna
attingere informazioni dal suo percorso storico, dalle sue difficoltà, dal suo
modo di affrontare i problemi della vita, dalla sua personalità, dal suo
disagio manifesto, dalle tante variabili extracliniche (compresi gli eventi
della vita) che condizionano a volte in modo determinante l'evoluzione del
quadro clinico.
La
presenza di un quadro depressivo in soggetti con disturbi d'ansia è un evento
costante, tanto che alcuni studi sottolineano come oltre il 70% degli stati
d'ansia presenti una sintomatologia depressiva.
Le
problematiche relative al rapporto ansia-depressione appaiono tutt'altro che
risolte, come si rileva dalla presenza di numerosi studi sull'argomento. In
letteratura d'altra parte è noto che, nonostante il termine "nevrosi"
sia ritenuto superato, la diagnosi più frequente che ancora oggi viene fatta,
sia a livello specialistico che dal medico di famiglia, è quella di
"nevrosi ansioso-depressiva".
Dal punto di vista clinico il riconoscimento del tipo di depressione è
fondamentale per l'elaborazione della prognosi e per la corretta gestione
terapeutica del paziente. Una condizione di scoraggiamento, o demoralizzazione
in cui prevalgono vissuti di tristezza e di rabbia per Io stato di salute,
per non sentirsi in forma, è strettamene collegata ai disturbi d'ansia. In
questi casi il soggetto conserva l'interesse per l'ambiente circostante, per la
vita, e riesce a provare piacere per ciò che ama («Fra quattro mesi devo
sposarmi, sono contenta, sto preparando ciò che serve, ho solo la
preoccupazione di non riuscire a gestire la mia ansia»); nei confronti del
futuro si è preoccupati ma fiduciosi («Potrei vivere felice se riuscissi a
liberarmi di questi sintomi»). Non prevale la paura della morte, l'ideazione
suicidaria ed i sensi di colpa non hanno un'intensità rilevante, non vi è la
sensazione di essere dei falliti o di aver commesso errori imperdonabili, si è
comunque in grado di progettare il proprio futuro, anche se con molto timore.
Viceversa, la diagnosi di depressione come entità clinica a se stante (episodio
depressivo maggiore) è prevalentemente caratterizzata dai seguenti sintomi:
1. umore depresso (sentirsi giù di tono,
demotivati, vuoti, tristi e pessimisti);
2. disinteresse per l'ambiente circostante e per
tutto ciò che può dare piacere;
3. significativa perdita o aumento di peso;
4. problemi di insonnia (è tipico il risveglio
precoce mattutino);
5. rallentamento psicomotorio o stato di agitazione;
6. perdita di energie (sensazione di stanchezza e
prostrazione);
7. pensieri di morte (vissuti spesso con un
sentimento liberatorio rispetto all'angoscia del vivere);
8. sentimenti di colpa, di
autosvalutazione, di
fallimento totale;
9. difficoltà a concentrarsi, a gestire il
quotidiano, tutto sembra difficile e impossibile da realizzare.
Naturalmente
solo l'esperienza clinica aiuta il medico a cogliere l'aspetto
"qualitativo" della depressione, ad individuare nel corso del
colloquio clinico la disperazione dell'esperienza depressiva come vuoto
assoluto, incolmabile e devastante («Deve nascere mio figlio, ma non mi
interessa, non provo alcun piacere, soffro per la mia insensibilità, per il
vuoto che ho dentro, riconosco la grandezza dell'evento, ma mi sento
completamente disinteressato») che si differenzia dall'esperienza ansiosa in
cui prevale la preoccupazione per il futuro ed uno stato di allarme.
Valutare la
diagnosi dei disturbi dello spettro ansioso comporta, per definizione,
l'esclusione di una patologia organica
che possa giustificare i sintomi ed in ogni caso va valutato il quadro fisico
generale del paziente e l'importanza che può assumere la consistenza di un
qualsiasi disturbo
fisico. Dietro ogni sintomo ansioso può infatti mascherarsi un disturbo
organico che va identificato e trattato, anche se nella pratica clinica occorre
valutare di volta in volta il reale significato da attribuire alla componente
psicologica e a quella organica.
In
particolare:
1.
Il sintomo può essere eziologicamente correlato a fattori fisici (ansia
secondaria). Alcune patologie organiche e l'assunzione di sostanze
medicamentose o di abuso (Tabella 7) possono infatti causare sintomi simili a
quelli che si osservano nei disturbi d'ansia; in questi casi vi è un rapporto
diretto tra disturbo fisico, che va identificato e trattato, e lo sviluppo
e il decorso dei sintomi mentali.
2. In uno stesso soggetto disturbi fisicici o psichici possono coesistere, avere
pari importanza e influenzarsi reciprocamente (comorbidità). Nella
pratica clinica l'osservazione della frequente associazione di alcune patologie
(ad esempio il prolasso della mitrale con il disturbo da attacchi di panico) non
ha ancora consentito di chiarire il problema, che resta oggetto di osservazione
e di ulteriori studi. Particolarmente interessante è in tale ambito è lo
studio della comorbidità dei disturbi di panico con l'epilessia, i disturbi
vestibolari, l'emicrania, l'aninesia globale transitoria o con le disfunzioni
tiroidee; pari interesse riveste la comorbidità del disturbo
ossessivo-compulsivo con il disturbo di Tourette e altri disturbi da tic, con
l'epilessia del lobo temporale e, occasionalmente, con le complicazioni dei
traumi e delle encefaliti. Si tratta di quadri clinici complessi in cui è
opportuna una collaborazione tra il medico di medicina generale ed altri
specialisti. Inoltre, soprattutto in medicina generale, è frequente il
riscontro di patologie croniche, quali l'ipertensione, il diabete, la
cardiopatia ischemica, l'artrite, l'enfisema, tutte condizioni che possono avere
un ruolo nello sviluppo
o nell'evoluzione di un disturbo d'ansia. In tali circostanze è opportuno
considerare anche il fatto che si tratta per lo più di soggetti anziani spesso
sottoposti a trattamenti con più farmaci che possono ulteriormente influenzare
il quadro clinico.
3.
Il disturbo psichico rappresenta una reazione al disagio causato da una
patologia organica (ansia reattiva). Oggi si parla di psicooncologia,
psicogeriatria, di assistenza psicologica al paziente infartuato o affetto da
AIDS; in realtà si riscopre l'importanza di valutare le difese del soggetto di
fronte alla ge- stione di una patologia cronica, invalidante o che conduce alla
morte. La valutazione e la gestione degli aspetti psicologici reattivi ad una
patologia organica può contribuire alla migliore gestione della patologia
stessa; molti studi dimostrano che tale valutazione migliora il decorso della
patologia fisica, riduce ad esempio il tempo di degenza medio di un paziente
infartuato, favorisce l'adesione al program- ma terapeutico e l'adozione di
misure igieniche di vita, come avviene nel diabetico che oltre all'assunzione
regolare dei farmaci deve attenersi ad una particolare dieta o nell'infartuato
che deve assumere farmaci ed astenersi dal fumo di sigaretta.
La morte di una persona cara, un tracollo economico, una
crisi coniugale, una violenza come lo stupro, o
qualsiasi
esperienza che comporta un grave sconvolgimento della vita affettiva di un
soggetto possono avere un significato clinico manifestandosi come quadri ansiosi
che richiedono un intervento deciso da parte del
medico.
In
tali circostanze, in cui è privilegiato il ricorso al medico di famiglia, alla
guardia medica o al pronto soccorso, emerge in primo piano una profonda
sofferenza in relazione ad una perdita di sicurezza: l'individuo non riesce a
padroneggiare la realtà, è completamente disarmato di fronte ad un'esperienza
non tollerabile e vissuta con dolorosa impotenza.
L'
importanza di affrontare in modo adeguato queste circostanze, sia con interventi
farmacologici che psico-terapeutici, è importante per risolvere sia
l'emergenza, sia il cristallizzarsi della sintomatologia in quadri psichiatrici
cronici.
Disturbi d'
ansia: tutte le tabelle diagnostiche
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A
proposito della cura dei disturbi d'ansia, scriviamo insieme al Prof.
Pellegrino, psichiatra, che oggi la cura richiede un approccio integrato. In
questo approccio devono integrarsi sia l'intervento sui sintomi per mezzo degli
psicofarmaci, che l'intervento a favore della persona per mezzo della
psicoterapia. Grazie alla disponibilità di farmaci sempre più maneggevoli e di tecniche
psicoterapeutiche più pratiche e rispondenti alle esigenze dei pazienti, lo
specialista riesce a formulare adeguati programmi terapeutici. Inoltre, si va
sempre più affermando la possibilità per il medico non specialista di
avvalersi di particolari tecniche psicoterapeutiche da utilizzare ad integrazione di qualsiasi trattamento
psicofarmacologico, considerando la
consistente prescrizione di questi farmaci in medicina generale. Esaminando
l'esperienza personale relativa ad un gruppo di 500 pazienti che hanno richiesto un consulto psichiatrico, l'intervento di scelta è stato
farmacologico
nel 72% dei casi, nell'8.6% del campione è stato possibile associare una
psicoterapia e nell'8% è stata proposta la sola psicoterapia.
Tuttavia, anche nell'82% dei casi trattati
solo farmacologicamente è stato comunque possibile realizzare un supporto
psicologico che ha contribuito a rendere più efficace l'intervento stesso;
tale modello può essere ripreso in medicina di base, laddove un intervento di
supporto psicologico
(interventi psicoterapeutici in medicina generale) può risultare vantaggioso
sia per il paziente che per lo stesso medico. La stretta collaborazione con lo
specialista attraverso la richiesta di consulenza può aiutare ad identificare
i pazienti per i quali si rende necessario l'intervento specialistico.
La complessità dei quadri psicopatologici dei
disturbi d'ansia e l'elevata comorbidità rendono difficile la prescrizione farmacologica e nella pratica clinica è
frequente la necessità di
utilizzare, in associazione, classi di farmaci diversi (Tabella 9), come le
benzodiazepine e gli antidepressivi, per il trattamento di questi disturbi.
Le benzodiazepine (BDZ), grazie alla loro
attività ansiolitica, ipnoinducente, miorilassante e anticonvulsivante,
risultano indicate nella terapia dei disturbi dello spettro ansioso ed in
tutte quelle condizioni in cui l'ansia, come sintomo, assume una rilevanza
clinica.
Ad esse appartengono una serie di molecole che
presentano lo stesso meccanismo d'azione a livello del SNC; agiscono cioè sul
complesso recettoriale GABAIBDZ con conseguente potenziamento dell'attività del
GABA (l'acido gamma-aminobutirrico), un importante neurotrasmettitore che
gioca un preminente ruolo nel modulare il segnale attivante, impedendo così
una continua sovrastimolazione neuronale. La funzione del recettore
benzodiazepinico è infatti collegata, funzionalmente e spazialmente, al sistema
GAßAergico. Il GABA a sua volta determina l'apertura del canale del cloro, a
cui segue un passaggio di ioni negativi all'interno della cellula, causando un'iperpolarizzazione con conseguente aumento del potenziale di membrana e
quindi una minore eccitabilità della stessa cellula neuronale. Grazie al comune meccanismo d'azione gli effetti delle BDZ sono sostanzialmente
sovrapponibili e | |
