Considerazioni introduttive

Le condizioni di disturbo d' ansia che si presentano alla nostra attenzione, sono, come spesso accade, molto variabili e intimamente correlate alla persona nella sua unicità. 

Questi disturbi non hanno, come la maggior parte dei disturbi psicologici, un andamento monotono e prevedibile, come accade nella maggior parte delle malattie mediche, proprio perchè la loro causa non è, come nelle vere malattie mediche, ricinoscibile in un agente indipendente dalla storia della persona.

 Poichè ogni persona ha avuto ed ha una storia personalmente unica ed irripetibile, di conseguenza anche il disturbo d' ansia di volta in volta assume caratteristiche uniche e individuali e così anche la cura deve essere stabilita sulla unicità della persona. 

In realtà il controllo dei sintomi per mezzo degli psicofarmaci può anche avvenire secondo uno standard terapeutico, ma la cura vera e propria che tenda ad andare sino alla sorgente intima e personale del disturbo, non può essere standardizzata e deve invece essere tagliata, dallo specialista psicoterapeuta, esattamente sulle caratteristiche della data persona,volta per volta.

Giulia:

«Mi sento molto nervosa, non ho pazienza. Quando cammino ho l'impressione di non mantenermi in equilibrio, di barcollare; mi sento frastornata. Mio figlio deve operarsi di adenoidi, ma è già la seconda volta che arriviamo all'ospedale e costringo mio marito a riportarci indietro.

Gli occhi mi bruciano continuamente, come se avessi la febbre. Cerco di reagire e mi sento in continuo allenamento per convincermi di potercela fare.

Otto mesi fa ho sospeso la terapia farmacologica e mi sentivo benissimo .Avevo la sensazione di essere rinata, ma mi ero illusa, ora sono al punto di partenza, e mi sento scoraggiata».  

" Giulia è una mia paziente.

La sua storia è simile a quella di tanti altri pazienti che giungono alla mia osservazione e testimonia come l'inquadramento e la terapia dei disturbi d'ansia è tutt'altro che semplice, quanto piuttosto un percorso lungo, "un braccio di ferro", come Giulia lo ha definito, tra la forza di reagire per migliorare la qualità della vita e "la forza oscura dell'ansia", non sempre definibile, non sempre comprensibile.

E' sposata da oltre cinque anni, ha recentemente acquistato una casa, ha due figli "meravigliosi" ed un marito di cui "non si può lamentare". I primi sintomi sono iniziati tre anni fa - ora ne ha 26 -, dopo la nascita del secondo figlio, con un attacco di panico a cui è seguito l'instaurarsi di un quadro psicopatologico caratterizzato da una condizione di ansia generalizzata con una parti colare tendenza alla somatizzazione che l'ha indotta a chiedere più volte l'intervento del proprio medico e a praticare diverse indagini clinico-strumentali (TAC EEG, ecografia epato-biliare ... ). Solo con l'inizio di un terapia con antidepressivi e benzodiazepine si è avuto un miglioramento progressivo dei sintomi che ha portato al la sospensione del trattamento in sette mesi. La riacutizzazione attuale del quadro clinico senza apparenti motivi, in una condizione di discreto benessere personale familiare, ripropone la necessità di valutare la ripresa del trattamento farmacologico. Al momento ho preferito rassicurarla e le ho consigliato di attendere qualche giorno per mettere alla prova la sua capacità di far fronte alla situazione.

In ogni caso il paziente va sempre visto in un'ottica psicosomatica che consente di tracciare la storia del paziente, di osservarlo nel corso degli anni - approccio preferenziale per il medico di famiglia - e di evidenziare le principali modalità di espressione del soggetto (lo stile di vita): le sue emozioni, il suo modo di ragiona re, il suo comportamento. Ciò favorisce la conoscenza de gli "elementi chiave" (la sintomatologia) attraverso cui procedere per arrivare ad una diagnosi clinica ben definita e la possibilità di intraprendere un trattamento che possa risultare il più efficace possibile. "

Pensieri tratti dall'organizzazione cognitiva di pazienti trattati per sintomi d'ansia:

«Penso che possa succedere qualcosa di spiacevole a me o a qualche mio familiare, sono preoccupato per il futuro».

«Mi considero un soggetto apprensivo, che si preoccupa facilmente per cose di scarsa importanza».

«Mi capita di sentirmi interiormente teso, nervoso, di non riuscire a rilassarmi».

«Mi capita di sentirmi veramente "distrutto", "esaurito" delle mie energie».

«Avverto una sensazione di malessere interno, di inquietudine».

«Provo sensazioni di disagio, mi sento irrequieto e non riesco a concentrarmi».

«L'ansia mi impedisce di essere attivo, produttivo, di prendere iniziative».

«Mi sento in preda al panico, ma non so cosa fare».  

" Uno stato d'ansia si caratterizza essenzialmente per la presenza di una condizione di apprensione più o meno cronica con episodi ricorrenti di ansia acuta.

Ciò che va subito definito al momento della prima visita è l'esatta collocazione dei sintomi presentati all'interno di una specifica categoria diagnostica, considerando la possibilità che gli stessi sintomi possono essere significativi per diverse condizioni cliniche (Figura 1).

Ci si chiede allora:

a.  Sono espressione di uno stato di apprensione fisiologico? Possono essere espressione di una condizione di preoccupazione ansiosa legata ai ritmi della vita odierna? Vi sono dei particolari motivi che possono giustificare i sintomi presentati? (ansia fisiologica);

b.  Rappresentano "uno stile di vita disfunzionale", sta bile nel tempo e caratteristico di quel singolo soggetto? (personalità ansiosa);

c.  I sintomi sono da mettersi in correlazione ad eventi traumatici recenti? Possono essere espressione di un "contraccolpo" rispetto ad un evento stressante? (ansia di adattamento o situazionale);

d.  Possono essere secondari a disturbi di natura organica o psichiatrica? (ansia secondaria);

e.  Questi sintomi sono tali da essere considerati entità cliniche? Sono "strutturati" e indicativi di un disturbo clinicamente significativo, "primario"? (disturbo d'ansia).

La risposta a questi interrogativi indirizza il clinico verso un esatto inquadramento del disturbo; è importante valuta re l'intensità dei sintomi e quanto essi interferiscono nella vita quotidiana e sul funzionamento globale del soggetto.

Il periodo di insorgenza dei sintomi, eventuali precedenti o attuali trattamenti farmacologici, la tendenza ad assumere di propria iniziativa farmaci (ad esempio analgesici), il modo di porsi nei confronti di questi sintomi e la presenza all'anamnesi di quadri sintomatologici di di versa natura sono tutti elementi che vanno raccolti per avere un'idea precisa del quadro clinico; ciò consente anche una migliore definizione del programma terapeutico. Alcune considerazioni possono ulteriormente agevolare il percorso clinico:

• la diagnosi di un disturbo psichico comporta l'esclusione di una patologia organica; in particolare l'esordio di quadri clinici in età adulta, laddove l'esordio si ha mediamente in età adolescenziale, impone sempre un approfondimento sulle condizioni fisiche del soggetto;

• è possibile la presenza di più disturbi ("comorbidità"), come ad esempio quadri misti ansioso-depressivi. In questo caso vi sono importanti implicazioni sia in termini di prognosi che di terapia;

• la struttura di personalità di un soggetto è un elemento da prendere sempre in considerazione; la conoscenza del suo "stile di vita", può essere di notevole aiuto ai fini diagnostici e terapeutici;

• esistono espressività cliniche monosintomatiche o "sotto-soglia"; si tratta di quadri clinici sfumati che, pur comportando elevati livelli di sofferenza soggettiva e disabilità - oltre che frequenti cause di assenza dal lavoro e di richieste di visite mediche - non soddisfano completamente i criteri diagnostici previsti dai sistemi nosografici attualmente in uso. Riuscire a dare una giusta risposta anche a questi pazienti contribuisce a migliorare la loro qualità di vita e previene la possibilità di insorgenza di quadri clinici di maggiore entità."

Sara ha appena superato il concorso per magistrato; a soli 26 anni è riuscita ad ottenere quanto desiderava ma ha trascorso più di un anno a studiare, senza concedersi un attimo di pausa. Ora dovendo affrontare un altro esame, di scarsa importanza e indipendente dagli altri, è in preda al panico: «Non riesco a concentrarmi, ho paura, non voglio fare brutta figura, non riesco a studiare. Non dormo, sento il cuore battere in go la, ho un continuo mal di testa, tremo tutta». Le "energie" di Sara si sono momentaneamente esaurite, è presente in questo momento uno stato d'allarme conseguente allo stato di attivazione che l'ha tenuta impegnata nei mesi precedenti il concorso. Non è in grado di rilassarsi. Pur inibendo completamente la funzionalità di Sara, i sintomi presentati meritano attenzione ma non sono da considerare patologici, bensì legati a particolari circostanze e ad una struttura di personalità tendenzialmente ansiosa. Un breve ciclo di psicoterapia, mirato a rafforzare le difese di Sara, ha consentito la remissione dei sintomi.  

Antonio ha 58 anni, è pensionato da circa un anno, sposato e con due figli. Ha sempre lavorato come manovale nell'edilizia ed ora non accetta l'idea di dover restare a casa ed è alla continua ricerca di piccole occupazioni; l'anamnesi è negativa per patologie somatiche di rilevanza clinica, ha sempre goduto di buona salute. Da al cune settimane si sente "stanco e affaticato". Di notte non dorme ed ha dei "vuoti di memoria", «è come se mi sentissi preoccupato per qualcosa, sono teso, non riesco più a concentrarmi, sono sempre stanco. Penso ai miei figli, sono preoccupato per loro». Una richiesta di esami di laboratorio ha evidenziato una alterazione dei parametri comuni, in particolare una marcata ipoalbuminemia. Ricoverato in ospedale gli è stato diagnosticato un tumore polmonare. L'anamnesi negativa, la solida struttura di personalità, l'assenza di valide motivazioni che potessero giustificare tale quadro clinico, l'esordio dei sintomi in età adulta, hanno orientato verso la richiesta di esami clinici. La sintomatologia psichica può ritenersi in questo caso strettamente collegata al processo neoplastico, avendo come punto di partenza la progressiva astenia.  

Ilda è alla sua terza gravidanza, ha un figlio di sette anni ed una bimba di quattro. «Sono al terzo mese, ma non so cosa mi stia succedendo. Non dormo, sono terrorizzata dall'idea di avere un altro figlio, anche se al tempo stesso lo desidero, mi sento in colpa e soprattutto sono preoccupata di non essere in grado di accudirlo, pur avendo già allevato due figli. Non riesco a concentrarmi e non sto andando a lavoro, ho chiesto a mio marito di starmi vicino e di non lasciarmi sola. Non mi è mai successo niente di simile». Per Ilda l'adattamento a questa nuova situazione appare più difficile dei previsto. Anche le "buone notizie" possono essere fonte di stress: tutto ciò che determina un cambiamento e un riadattamento può infatti essere motivo di ansia. E'stato sufficiente rassicurare Ilda che progressivamente ha ritrovato l'equilibrio. Diversamente è stato, nella medesima situazione, per Amelia, alla cui anamnesi ritroviamo episodi di attacchi di panico e periodici trattamenti farmacologici.

In tale circostanza sono stati programmati controlli clinici più frequenti, ed è stato necessario l'utilizzo di farmaci, anche se in modo occasionale e sotto controllo medico.  

" Ogni soggetto ha una sua storia e la sofferenza psichica ne rappresenta l'epilogo. Indubbiamente l'ansia patologica, nelle sue diverse manifestazioni cliniche, rappresenta una condizione disadattiva quale espressione di un modo di reagire disfunzionale dell'individuo nei con fronti dei propri conflitti: è una soluzione inadeguata ai problemi della vita, un tentativo nevrotico di sopravvive re alle difficoltà dei quotidiano, una risposta inappropriata agli eventi della vita in rapporto alla loro intensità e durata.

Nei Disturbi d'ansia (Tabella 1) i sintomi dello spettro ansioso assumono caratteristiche di entità cliniche di stinte, ciascuna delle quali con una storia evolutiva a se stante e con precise caratterizzazioni diagnostiche e terapeutiche.

Si tratta di quadri clinici ben definiti, pur nella molteplicità delle loro manifestazioni, che assumono una parti colare rilevanza per il loro carattere invalidante e per la tendenza a cronicizzare; essi richiedono una diagnosi accurata e trattamenti specifici."