Disse Amiel:

"La terza età è la fase critica per l'individuo con le caratteristiche delle grandi svolte. Il saper invecchiare è il capolavoro della vita" 

Nell'anzianità e nella vecchiaia, che è una condizione umana in continua crescita nel mondo occidentale, la psicologia clinica e la psicoterapia devono continuamente specializzarsi per prendere in carico sanitario e sociale una popolazione in aumento e questo va fatto in stretta coordinazione con le altre discipline coinvolte, come l' assistenza sociale, la medicina generale e di base delle Asl, la neurologia per tutti quei casi di demenza e patologia psico-organica e, talvolta, anche la psichiatria per i casi di vere malattie mentali nell' anziano. Il paziente anziano depresso non differisce quantitativamente o qualitativamente da un paziente depresso di età media e dato che la percentuale di pazienti anziani è minore rispetto a quella della popolazione adulta o giovanile, è necessario considerare la depressione dell'anziano nell'ambito di un momento del percorso della vita. Per approfondire i confini e le caratteristiche distintive di questa sintomatologia va valutata l'eventuale correlazione sintomatologica di una depressione dell'età media con quella a esordio in un paziente più anziano. Inoltre per affrontare quesiti prognostici nei pazienti in età avanzata è anche utile considerare l'essere anziani non solo in qualità di un declino progressivo, ma come una fase di apprendimenti e acquisizioni derivabili dalla rielaborazione di eventi passati e dall'emergenza di aspetti che nell'adolescenza non si erano potuti esprimere.

Con l'anziano occorre che lo psicoterapeuta sappia intervenire in modo eclettico, padroneggiando con grande competenza la psicoterapia, facendo ricorso alle diverse tecniche e modelli, sia di tipo classicamente analitico, che di tipo cognitivo-comportamentale. L' importanza e l'utilità di un intervento psicodinamico in un paziente anziano dovrebbe essere pertanto compresa e proposta nell'ambito di una "globalizzazione" della depressione di questo particolare paziente, quindi il rapporto terapeutico prevede attenzioni particolari che nel paziente di età media non sono necessarie. Un anziano depresso è da considerarsi ai limiti del processo di compenso psicopatologico e quindi poco tollerante gli stressor e più suscettibile a scompensi. L' utilità di sottoporre un paziente anziano alla psicoterapia dinamica è da valutare attentamente e l'efficacia di questo intervento dipende da molte variabili quali la motivazione alla psicoterapia, la capacità introspettiva, il tipo di patologia psichica, l'intollerabile immagine della morte, carico fondamentale in questo periodo della vita. Si tratta quindi di riparare il mondo interno di un paziente anziano, danneggiato da tutte le perdite che nel corso della vita non ha mai elaborato a livello mentale. Si devono analizzare i molteplici aspetti del lutto in tutte le sue sfaccettature, i ricordi da quelli più remoti a quelli per i progetti che l'anziano continua a sognare perché non in grado di realizzare, e le perdite specialmente quelle mai superate che tendono ad aumentare col trascorrere degli anni.  

Il paziente anziano spesso presenta, insieme al disturbo depressivo e psicologico, un corollario di vere malattie organiche, quindi la motivazione alla psicoterapia per un paziente anziano risulta più debole se esiste una comorbidità sul versante somatico e, dato che la psiche al di là di una conoscenza razionale della morte non sembra essere capace di aderire con intima e profonda condizione alla rappresentazione mentale della propria fine, è allora possibile che si consolidino le negazioni e gli spostamenti. La vecchiaia è infatti l'età dei bilanci della vita che difficilmente possono essere ignorati a causa dei cambiamenti di ruolo a cui le persone vanno incontro sul piano somatico, psichico e sociale e il sommarsi di una interferenza patofisiologica influisce nella richiesta di un sostegno psicologico. In un rapporto terapeutico dinamico l'elaborazione dei lutti e delle perdite ha lo scopo di eliminarne la loro concretezza, liberare i desideri dai loro aspetti di sogno per trasformarli in rappresentazioni la cui funzione è di arricchire, rendere viva e continuativa l'esistenza di ogni persona.  

La parte vecchia della personalità può essere costituita da aree della mente congelate in un passato da cui non è facile distaccarsi, sia perché è stato idealizzato, sia perché gli affetti che fanno rivivere i fatti della vita sono stati reificati da un controllo di tipo ossessivo e trattati alla stregua di oggetti di cui impossessarsi. Questo rimanda pertanto alla possibilità di analizzare la personalità del paziente anziano senza limitarsi solamente alla realtà depressiva, ma a rapportarla a una personalità che in età giovanile probabilmente era predisposta all'insorgenza di que sto disturbo al fine di creare un parallelo tra personalità "vecchia" e i corrispettivi clinici di una sintomatologia simile ma vissuta in tempi differenti.

Nella vecchiaia viene a plasmarsi l'identità sociale e viene messa a dura prova quella personale, una buona e felice introiezione delle immagini genitoriali è determinante e importante nella vita psichica e propone un modello soddisfacente per una buona identificazione a livello di costituzione e di mantenimento dell'identità psicofisica.  

Esperienze nelle strutture pubbliche

La salute mentale dell'anziano deve essere oggi un obiettivo clinico e sociale prioritario. Sintomi ansiosi e depressivi possono precedere o accompagnare Alzheimer, Parkinson, ictus; frequente è la depressione mascherata dalle cosiddette lamentele somatiche. Ma, in generale, il disagio psico-affettivo influisce su tutti gli eventi patologici in età avanzata complicando la gestione del paziente. A questo tipo di sofferenza risponde un approccio nuovo, che integra competenze geriatriche, psicologiche, neurologiche e psichiatriche. A esso si ispira la neo costituita Associazione italiana di psicogeriatria (Aip), che in tende favorire questo atteggiamento interdisciplinare attraverso formazione, ricerca clinica e sui servizi, educazione sanitaria; intanto è attivo un numero verde per pazienti, parenti e operatori. E grazie all'Aip ha preso il via alla Asl 3 di Torino il primo Servizio territoriale di psicogeriatria in Italia, con il coinvolgi mento dei medici di Medicina generale, sul modello di quelli nati in Svizzera e poi diffusi in Europa e Stati Uniti. 

Dopo l'allungamento della vita e un maggiore benessere fisico, è la salute mentale del l'anziano a imporsi sempre più come obiettivo sanitario e sociale: soprattutto in una realtà come quella italiana, che conta già il 30 per cento di ultra 60enni. In quest'ottica si è costituita l' Associazione Italiana di psicogeriatria (Aip), scienza recente che integra le competenze geriatriche, psicologiche, neurologiche e psichiatriche per contrastare le patologie mentali e cerebrali nell'età avanzata. Grazie all'Aip è nato anche il primo Servizio di psicogeriatria territoriale in Italia, alla Asl 3 Torino.

Si tratta di una task force di collegamento tra psicologia e geriatria, che individua un percorso terapeutico assistenziale per pazienti avviati al consulto dai medici di famiglia (ricorrendo a seconda dei casi a day hospital, strutture residenziali, assistenza domiciliare, ospedalizzazione). Servizi di questo tipo, nati in Svizzera e poi diffusi in Europa e Stati Uniti, sorgeranno in altre città: per prime, a Palermo e Macerata.  

Come è nata l'esperienza di Torino? «Ci si è posti l'obiettivo di evitare sia risposte mediche inadeguate per disturbi psichici dell'età avanzata, sia la psichiatrizzazione del paziente geriatrico» spiega Elvezio Pirfo, direttore del Dipartimento di salute mentale Giulio Maccacaro dell'Università di Torino. «Perciò si è pensato di realizzare insieme con i medici di Medicina generale un'attività di filtro sui pazienti anziani. Dopo una sperimentazione di un anno, il Servizio è ora pienamente operativo: quattro operatori dei Dipartimento di Salute mentale si recano a tempo parziale negli ambulatori polispecialistici dei due distretti esistenti della Asl 3 (direttore generale Giuseppe De Intinis), collegati al Dipartimento di Geriatria, ed effettuano una visita psicogeriatrica sui pazienti ultra 65enni lì indirizzati dai Gp. Se risulta prevalente la patologia psichiatrica, il soggetto diventa di pertinenza del Dipartimento di salute mentale e vengono individuati gli interventi da attuare attraverso il raccordo con strutture come il centro Alzheimer semi-residenziale, le residenze sanitarie assistite, il reparto di lungodegenza ospedaliero. Se invece il paziente non è psichiatrico, prosegue la collaborazione con l'ambito geriatrico. Tutti i medici di famiglia dell'Asl sono stati informati dell'iniziativa, che mostra già i suoi frutti: infatti le prenotazioni, attraverso il Cup, sono superiori alle aspettative» conclude Pirfo.  

«Diversamente dall'adulto l'anziano non vive la malattia come un incidente di per corso, un'aggressione esterna, bensì come un evento intrinseco all'invecchiamento e quindi ineluttabile: si innesca così un atteggiamento di rinuncia rispetto alle possibilità di guarigione» spiega Umberto Senin, presidente della Società italiana di geriatria all'Università di Perugia. «Questo complica il quadro clinico e di conseguenza i procedimenti dia gnostici e terapeutici, in quanto ai sintomi fisici si aggiungono segni di disagio psico-affettivo (soprattutto ansia e depressione)». «Nel caso dell'anziano- è irrilevante definire se prevalga la patologia mentale o quella fisica. Infatti, malattie somatiche frequenti nell'età avanzata possono esordire con sintomi depressivi oppure esserne accompagnate, come nel caso di Alzheimeir, demenza vascolare, morbo di Parkinson, tumori cerebrali. Nell'anziano poi è frequente il fenomeno opposto, cioè la depressione mascherata, che si esprime prevalentemente con le cosiddette lamentele somatiche: astenia, perdita di appetito e di peso, dolori articolari o addominali, difficoltà digestive». La depressione in effetti è tre volte più frequente nei soggetti in età avanzata che nel resto della popolazione, raggiungendo circa il 30 per cento dopo i 65 anni di età. Oltre alle patologie, cerebrali e non, nell'invecchiamento questo disturbo è favorito da lutti, solitudine, perdita di ruolo sociale, povertà. «In questi anni è stato evidenziato il ruolo che lo stato psico-affettivo riveste ai fini prognostici nelle patologie dell'anziano» prosegue Senin. «Tra gli studi che hanno dimostrato questo influsso è significativo per esempio uno condotto su soggetti in età avanzata colpiti da infarto miocardico, nel quale la mortalità a 6 mesi dal ricovero in ospedale è stata del 50 per cento inferiore nei pazienti che avevano ricevuto un adeguato supporto psico-affettivo. Risulta che anche il recupero della deambulazione dopo intervento per frattura del femore può essere influenzato dal sostegno psicologico e sociale fornito, così come dall'eventuale presenza di depressione. «Tutto questo implica la necessità di una nuova cultura» conclude Senin «in cui l'anziano con problemi psicologici non può essere gestito soltanto dal geriatra.- occorre un intervento combinato e contemporaneo con lo psicologo».

Esperienza clinica  

Nell'ambito della valutazione clinica di un gruppo di venti pazienti anziani de pressi afferiti presso l'Unità operativa per disturbi d'ansia e dell'umore si è osservata la prevalenza di episodi depressivi maggiori, di depressione ansiosa a esordio in età avanzata. Alcuni pazienti presentano tratti di personalità di tipo ossessivo, abbandonica e ipocondriaca, sono rari i casi di depressione psicotica pertanto prevalgono fattori psicogenetici mentre sono rari i casi di depressione endogena.

Tra i pazienti di sesso maschile e femminile non risultano differenze rilevanti ne gli aspetti diagnostici se non per quel corpo fisico che rimane ad avvolgere una mente più anziana e irrigidita per il depositarsi di idee che appesantiscono il somatico e a volte anche in maniera solo localizzata.

I sintomi comuni del paziente senza una soddisfacente integrazione dell'io comprendono l'assenza di speranze, l'atrofia dei desideri, il vuoto interiore, la mancanza di immaginazione, l'indisponibilità per il futuro. L'anziano è così più esposto a quel tipo di depressione caratterizzata da sentimenti di sfiducia e di disperazione frammisti a sentimenti di protesta che protettivamente assumono spesso una coloritura persecutoria e negli estremi più gravi, può arrivare a rallentamenti ideomotori, affettivi e relazionali.

Nell'ambito psicoterapico in alcuni casi è stato possibile individuare alcuni punti nodali, ovviamente a prevalente sfondo affettivo, utili per disintegrare il blocco della negazione ovvero l'elemento su cui si fonda la sofferenza psichica dell'anziano cioè la negazione al dramma della morte con l'impossibilità di approfondire l'insight e di elaborare la separazione.

Dalla osservazione clinica risulta che questi aspetti caratterizzano il maggior numero di pazienti anziani depressi trattati.

Si sono valutati dieci pazienti di età compresa tra i 70 e 91 anni e rispetto ai pazienti anziani di età inferiore è emersa una maggior rigidità somatica, aspetti abbandonici, con sentimenti di sfiducia e di disperazione frammisti a sentimenti di protesta che protettivamente assumono una coloritura persecutoria e appaiono poco malleabili risultando pertanto in una maggior richiesta di attenzione per il terapeuta a esplorare le parti più sane.

Il paziente anziano depresso sembra incontrare difficoltà ad abbandonarsi in un rapporto in cui cerca di esercitare un controllo per cui ne depaupera la spinta vitale e rigenerativa. Nei casi più regrediti (due pazienti su venti) non è stato possibile dinamicizzare le correnti libidiche quasi esistesse una maggior rigidità nell'empatia della coppia terapeuta-paziente.

La rigidità somatica che porta a quel contenitore difficile da abbattere perché appesantito dalla vicinanza della morte, può essere affievolita dai ricordi dell'adolescenza dal rievocare alla memoria un sé più giovane che può rimodellare la perdita, la disgregazione e lo sparpagliamento di un corpo idealizzato e terminale.

Dalla nostra esperienza risulta che anche la fase di accoglimento del paziente e le sedute iniziali della terapia sono momenti importanti del rapporto terapeutico, entro certi limiti il terapeuta deve essere disponibile ad accogliere le richieste del paziente che, pur essendo motivate da fattori psichici, vengono di solito presentate come dettagli pratici riguardanti il cosiddetto contratto terapeutico.

E' importante favorire la formazione di una coppia che, per il solo fatto di costituirsi con lo scopo di analizzare la realtà psichica e le sue dinamiche. Ha già di per se una funzione psicoterapica.

Non è possibile individuare un locus definito. Nel sé mutevole di questo particolare setting, che permetta quelle modificazioni dinamiche dello stato umorale che facilitano la conversione dell' essenza dell'umore depresso in un umorismo catartico utile per lo sviluppo di quelle lievi modulazioni necessarie per stimolare un riequilibrio dell'affettività, evitando quelle traslazioni che tendono a perpetuare una risonanza e a mantenere quella remota e "immodificabile implosione affettiva".

In assenza di insight l'intervento farmacologico può essere d'aiuto, specialmente nei casi più gravi dove tendono ad affiorare tratti psicotici, dove sono più imponenti gli elementi di dipendenza dal terapeuta e dove il peso della conflittualità dei lutti, delle perdite, degli insuccessi del paziente è così notevole da conferirgli quella avidità che non permette il dissolvimento della coppia paziente terapeuta.

Il paziente che arriva al colloquio già con una terapia farmacologica spesso chiede consigli sul loro uso e la richiesta pertanto va valutata al fine di riequilibrare e ripartire le cariche libidiche disorganizzate dalla realtà depressiva.

Conclusioni

L' intervento con una terapia dinamica o a orientamento analitico per il paziente anziano depresso si è dimostrato utile ed efficace, questo ha il suo riferimento nella tecnica e nella teoria psicoanalitica seppur differenziandosene per determinati aspetti metodologici quali il setting e l'uso di farmaci.

Per la maggior parte dei pazienti trattati si è evidenziato un miglioramento della sintomatologia e dell'espressività somatica specialmente nel trattamento a breve termine. Il trattamento è risultato più efficace per quei pazienti con precedenti esperienze di psicoterapie, necessitano comunque ulteriori studi per monitorare follow up a lungo termine anche se è necessario aver chiaro continuativamente i limiti della de finita temporalità del rapporto paziente-terapeuta per l'irrevocabile avanzare dell'età.