"Sappiamo che entrambi, farmacoterapia da una parte e
psicoterapia dall'altra, rivestono un ruolo specifico nel trattamento dei disturbi
dell'umore. Ma, se partiamo dal presupposto che entrambi siano efficaci, come possiamo
spiegarci la pratica sempre più diffusa di un trattamento combinato di farmaco e
psicoterapia insieme?
Nell'etiologia dei disturbi dell'umore sono coinvolti sia fattori
biologici che fattori psicosociali. Per entrambi si presume, anche se non vi è
certezza scientifica, che agiscano con diversi meccanismi.
Inoltre, crediamo che esistano diverse forme di disturbo che
rispondono in modo diverso ai due tipi di intervento.
Se inizialmente si dubitava del trattamento combinato, nel senso
che avrebbe potuto, nell'associazione dei due trattamenti, compromettere o
ridurre la modalità di azione specifica dell'uno o dell'altro meccanismo, la tendenza
attuale è di trattare la
maggior parte dei pazienti con farmaci e psicoterapia associati.
Tuttavia, non è ancora chiaro se il trattamento combinato sia
necessario o addirittura desiderabile in tutti i casi.
Le linee guida per la pratica clinica della depressione
pubblicate negli USA nel '93 propongono cautela nella prescrizione dei farmaci
antidepressivi, per le forme di grado lieve e di carattere transitorio, al fine di evitare
un'inutile esposizione agli effetti collaterali e ad altri rischi; altrettanto nella
prescrizione di psicoterapia nelle forme gravi che rispondono ai farmaci, al fine di evitare inutili
dispendi di tempo ed energie. Le linee guida propongono l'uso delle terapie combinate
esclusivamente per quelle forme in cui l'efficacia dei singoli approcci si sia
dimostrata solo parziale, vi sia evidenza di compresenza di più obiettivi e necessità di
ordine diverso, che rispondano in modo diverso ai singoli approcci, oppure, da ultimo,
quando il decorso clinico si riveli cronico fin dal primo episodio depressivo
(APA
1993).
Secondo
Hollon, esistono almeno quattro motivi per cui il
trattamento combinato si dimostra superiore ad ogni trattamento singolo.
In primis, il trattamento combinato si è dimostrato in grado di
aumentare la grandezza della risposta, evidenziabile in ogni singolo paziente.
In parole povere, ciò significa che questi pazienti possono
trarre maggior beneficio da un trattamento combinato, rispetto ad un trattamento o
solo farmacologico oppure soltanto psicoterapico. Non disponiamo di dati precisi in
letteratura, ancora poco sensibile ad evidenziare questo tipo di risultati. Eppure, se
cerchiamo nel nostro bagaglio personale di esperienze cliniche, sono sicura che ognuno
di noi ricorda migliori o comunque più facilmente apprezzabili risultati per quei
casi, nei quali ci siamo impegnati anche sul versante del rapporto personale e nel
corso dei quali il paziente ha avuto l'occasione e il sostegno per potersi analizzare
e ricostruire la propria storia personale in modo significativo.
Secondo, il trattamento combinato può aumentare la probabilità
di risposta. Se infatti in una data popolazione presumiamo che alcuni pazienti
rispondano ad un singolo trattamento ed altri ad un altro, la somministrazione di un
trattamento combinato aumenterà la probabilità di una risposta positiva. Questo tipo
di osservazione è coerente con il pensiero degli autori delle linee guida, che appunto
sostengono di aggiungere un secondo tipo di trattamento, in quei casi in cui i
pazienti non hanno risposto al primo. Partendo da questo presupposto, se consideriamo
la nostra reale incapacità di predire chi risponderà? e a che cosa? e se
consideriamo le difficoltà intrinseche ad applicare ogni trattamento nel modo migliore,
dovremmo concludere che la cosa migliore sarebbe iniziare il trattamento di ogni caso
clinico con entrambe le modalità.
Terzo, il trattamento combinato può aumentare l'ampiezza della
risposta. Questo significa che, se teniamo conto che ogni singola modalità di
trattamento è in grado di incidere su diversi risultati, fino ad un certo livello, il
trattamento combinato può raggiungere vantaggi unici e irriproducibili, che risultano dalla
somma dei risultati dei singoli trattamenti e che danno un risultato finale superiore
al singolo trattamento.
Quarto, il trattamento combinato può aumentare il grado di
accettazione di ogni singolo trattamento.
Ne consegue allora che il contributo globale, dato dalla
psicoterapia combinata alla terapia farmacologica, si può riassumere in questo modo:
1) migliora il livello di conoscenza del paziente nei confronti
della propria malattia e con essa sviluppa una maggior tolleranza alla sofferenza
depressiva.
2) favorisce la "compliance".
3) migliora la tolleranza agli effetti collaterali della terapia
farmacologica.
4) riduce i "drop outs".
Come abbiamo visto, non ci sono controindicazioni al trattamento
combinato, salvo le controindicazioni assolute per i singoli trattamenti.
Pur non disponendo ancora di dati scientifici appropiati, si presume che il fattore
cronicità, che in generale corrisponde ad una minore responsività ai
trattamenti, possa rispondere meglio proprio alla terapia integrata. Infatti, il
trattamento combinato si è dimostrato particolarmente utile per quei pazienti che non
rispondono ai singoli trattamenti, che hanno una storia clinica di depressione cronica e/o
resistente e che prospettano tutta una serie di problemi specifici a monte del loro
disturbo depressivo (Thase 1994).
Molto rimane ancora da studiare e capire.
Ma, poichè si stanno ancora definendo i collegamenti concettuali
tra i due approcci, biologico e psicodinamico, la pratica rimane in larga
misura ancora empirica anche per quanto riguarda la cura della depressione.
Ritornando ai principi di carattere generale, forse, vale la pena
ricordarsi, ancora una volta, che il ruolo dello psichiatra dovrebbe sempre essere
quello di aiutare il paziente, piuttosto che rimanere fedele alle proprie inclinazioni
tecniche (Gabbard 1994).
Di conseguenza, anche in questo caso, per trattare i pazienti in
modo intelligente e competente, serve saper muoversi costantemente tra i due
modelli terapeutici.
L'integrazione tra di loro prende corpo dall'atteggiamento dello
psichiatra, disponibile e aperto, sia per spiegazioni di tipo somatico, che
psicologico per ogni sintomo rilevato e/o riferito e per ogni elemento della storia del
paziente e, contemporaneamente, attento e sensibile agli aspetti transferali e
controtransferali della relazione (Giavedoni 1994)."
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Questo documento è tratto da Quaderni Italiani di
Psichiatria, edito da Masson, n° 4, volume XVII, agosto 1998, dall'articolo ivi
pubblicato "Integrazione tra farmacoterapia e psicoterapia nel trattamento della
depressione", il cui autore è
A.
Giavedoni, Psichiatra
Gli argomenti trattati vogliono indubbiamente mettere in
rilievo il fatto che oggi gli operatori sanitari informati opportunamente e
specialisticamente su cervello e psiche, devono considerare, per la maggior parte delle
forme depressive, la psicoterapia e la farmacoterapia imprescindibili l'una dall'altra.
Nel seguito dei documenti che saranno pubblicati in
questo sito, si cercherà di mostrare esaurientemente il fondamento clinico e scientifico
di questo argomento e contemporaneamente si cercherà di mostrare l'inutilità, se non in
molti casi la dannosità, di anacronistiche affermazioni su terapie psichiche fondate
esclusivamente sulla psicofarmacoterapia, oggi inopportunamente dilaganti su televisione,
carta stampata, rete e così via, magari accompagnate da esaltanti previsioni di splendide
guarigioni. Voglio insistere sul fatto che questo trionfalismo sugli psicofarmaci, non
solo si riferisce a non veritieri percorsi della cura farmacologica, ma innesca
nell'utenza sofferente ( il paziente psicologico ) un'illusione ideale circa il come
potrà venire fuori dalla sua sofferenza depressiva e ansiosa. Questa illusione, che
risulta spesso disattesa dai risultati reali delle monoterapie psichiche, cioè quelle
eseguite soltanto con i farmaci, spesso produce, in seguito, un inchiodamento della
depressione. Mi riferisco al fatto che non di rado giungono in psicoterapia pazienti
frustrati dalle delusioni circa precedenti ripetuti cicli psicofarmacoterapeutici e dunque
in quel momento protesi a cercare di fuggire dai farmaci, magari adesso idealizzando le
aspettative sulla psicoterapia. Questa situazione, non infrequente, complica non poco
l'intervento che si deve andare ad organizzare. Occorre infatti, in questi casi, oltre che
aiutare il paziente a smitizzare le attese sulla cura psicoterapeutica, anche aiutarlo a
riconquistare la giusta fiducia verso gli psicofarmaci, che ancora una volta dovrà
effettivamente tornare ad assumere durante il percorso di psicoterapia, ma ovviamente
stavolta seriamente informato dei limiti di ciò che può aspettarsi dai farmaci e
seriamente informato che gli stessi circoscritti benefici possibili dai farmaci, devono
essere consolidati da un contemporaneo riaggiustamento della sua organizzazione cognitiva,
ottenibile con i procedimenti psicoterapeutici. In questo modo il 'paziente' conquista il
fatto di essere innanzi tutto 'persona', si autoresponsabilizza nel percorso della cura,
impara a gestirsi lo strumento farmacologico, smette di credere che la sua depressione sia
una malattia paragonabile ad una qualsiasi malattia d'organo infettiva o dismetabolica
semplicemente curabile con le medicine e si appropria invece della responsabilità
mutativa verso il suo sistema di pensieri, imparando a cogliere in esso la valenza di
sorgente delle conseguenze emozionali e comportamentali, che caratterizzano il suo stile
depressivo. A questo punto vi sono più possibilità che possa accettare i farmaci nel
loro ruolo, godendo dei loro benefici come un'occasione importante di alleviamento
sintomatico da sfruttare per esercitarsi, in psicoterapia, alla conquista di nuove ottiche
di pensiero, diverse dalle precedenti che provocavano conseguenze sul versante depressivo.
Evitare che proliferino questi casi, è compito degli
psichiatri e dei neurologi che, per la loro specifica posizione sanitaria normalmente
trattano i pazienti esclusivamente somministarndo gli psicofarmaci. Ma è anche compito di
qualunque altro medico, anche generico, che spessissimo si ritrova a dover trattare
sindromi psicopatologiche conclamate, o mascherate nel corpo sotto forma delle svariate
sintomatologie somatiche psicogene.
E' auspicabile che tutti gli operatori sanitari possano
essere specialisticamente informati su questo argomento, in modo da comprendere e far
comprendere al paziente, che qualunque sofferenza psicologica è composta come una
medaglia a due facce: neurochimica e mentale. In tutti i casi la persona che soffre ha
organizzato un'elaborazione complessa di suoi pensieri su se stesso, sugli altri e sul
mondo attorno a lui e nessun farmaco al mondo potrà mai rieducarlo in quella elaborazione
complessa dei suoi pensieri. Per cui, pur riequilibrando il metabolismo neurochimico per
mezzo dei farmaci, il paziente, se non interviene sui suoi pensieri, si ritroverà a
continuare a vedere se stesso, gli altri e il mondo dal suo solito punto di vista e
tuttavia, artificialmente, a non sentire più come prima i sintomi. Questo lo porrà in
una posizione di scissione fra ciò che pensa e come pensa e ciò che sente e come sente.
Se non dovessero intervenire fortuiti eventi casuali, egli, ben presto, ripristinerà il
suo modo di sentire coerente con ciò che pensa e che non aveva potuto modificare
assumendo soltanto i farmaci. Così spesso ritorna apertamente la sintomatologia
depressiva e se si cercherà di affrontarla soltanto con ripetuti cicli farmacologici, non
si finirà mai, perchè quel paziente continuerà a rimanere nella necessità di un
intervento sulla organizzazione dei suoi pensieri.
Per questo ai farmaci bisogna rigorosamente abbinare la
psicoterapia.
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