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Alcune opinioni sulla validità del concetto di disordine di panico
D.F. Klein. Istituto psichiatrico dello Stato di New York Ed il
reparto di psichiatria. Columbia University, Dipartimento di medicina e
chirurgia, New York, USA
Quanto segue è sostenuto, in parte, da MH-30906.
Per convalidare il concetto di disordine di panico
occorre tener conto delle differenze emerse nei risultati delle nostre ricerche. Poichè Bertrand Russell dice, " una differenza che
non fa la differenza, non è differenza ".
Ci sono parecchi livelli di preoccupazione circa la validità d'un concetto
nosologico. In primo luogo, il concetto deve essere sufficientemente ben definito
da permetterne una consquenziale certa diagnosi. Ciò determina l' affidabilità piuttosto che
la validità, ma senza affidabilità non ci può essere validità. Molti concetti
nosologici finora sono venuti a mancare questa prova elementare. Tuttavia, questo non
è l' argomento per l' attacco ed il disordine di panico.
Le cinque fasi della convalida dei disordini psichiatrici proposti da Robins e da Guze sono, descrizione clinica, le ricerche di
laboratorio, la delimitazione da altri disordini, lo studio del followup, studio della famiglia. Sotto " la delimitazione da altri
disordini " dovrebbe essere incluso il modello della risposta
agli psicofarmaci.
Ad un livello più specializzato della convalida, il concetto nosologico è incluso in una teoria
dimostrabile riguardo all' eziologia ed alla patofisiologia. L' importanza di questa
inclusione teorica è che una teoria utile dovrebbe predire le funzioni delle
circostanze che erano passate inosservate. Queste
previsioni rischiose sono fra i validators più importanti della teoria scientifica. A volte
si è detto che le teorie scientifiche possono essere soltanto annullate e che accatastare
conferme non è mai stato utile a verificare una teoria. Io trovo questo
esagerato. Le deduzioni sorprendenti di conferma apportano credibilità ad una teoria
ed aiutano a convalidare la costruzione nosologica che la teoria tenta di spiegare.
Terminologia Di Panico
Il termine panico, come molti dei termini in psichiatria,
per esempio, depressione ed ansia, è una parola ordinaria e quindi trasporta una
numeroso surplus di associazioni irrilevanti all' uso nel contesto
psicopatologico. Inoltre, il termine attacco di panico è realmente sinonimo con
il più noto termine attaco d' ansia. Perchè allora ho ritenuto coniare questo termine e
rompere così con la tradizione? Che differenza ha giustificato questa enfasi? La scoperta di base era che l' imipramina ha ostruito le caratteristiche spontanee di attacco dei pazienti che hanno sviluppato
l' agorafobia, abbastanza seriamente da richiedere l' ospedalizzazione,
ma che il livello elevato di ansia anticipatoria cronica e degli evitamenti fobici è rimasto per un certo tempo. Freud ha notato una profonda
rassomiglianza fra l' ansia che si è presentata " nei nevrotici " ed
il timore che insorge quando il pericolo oggettivo si presenta alla gente normale.
Che cosa stava creando il disagio nella nevrosi d'ansia era l' assenza di pericolo manifesto. Freud ha affermato l'
identità di ansia psiconevrotica e di normale paura, asserendo che nell'ansia
vi era un pericolo interno, quello del ritorno del materiale rimosso, dovuto
al guasto crescente della rimozione nei pazienti con nevrosi di ansia, ansia montata fino all' ego,
il quale è stato sopraffatto causando il panico. Gli evitamenti fobici sono stati interpretati come l'
evitare le tentazioni che stimolano le iniziative dei desideri repressi.
Che cosa era problematico era che l' imipramina ha completamente impedito l' attacco di panico, ma non ha avuto effetto immediato sui
livelli elevati di ansia e dell' evitamento cronico. Ci era sembrato
illogico che se l' attacco di panico fosse stato semplicemente un estremo quantitativo,
la forma più severa dell' ansia stessa veniva eliminata, mentre l' ansia cronica
veniva mantenuta.
Le analisi storiche dettagliate hanno indicato che l' insorgenza di agorafobia effettivamente
accadeva regolarmente dopo l' inizio degli attacchi spontanei di panico, così
come Freud aveva indicato. Questi attacchi si sono presentati spesso durante un periodo di stress insolito, quali un divorzio o una morte nella famiglia, ma non erano
preceduti da una condizione di aumento dell' ansia. Molti si sono
presentati dal nulla. Dopo ricorrenti attacchi di panico, l' ansia cronica e gli
evitamenti fobici si sono sviluppati, piuttosto che con la sequenza opposta. Ciò inoltre ha contraddetto la credenza che
il panico era semplicemente l' estremo di ansia nevrotica. Inoltre, era clinicamente evidente che
l' imipramina non ha avuto effetto sul timore ordinario, così l' idea che il
farmaco potesse intervenire sugli stati di paura normali, era errata.
Di conseguenza, ho coniato il termine " attacco di panico " per effettuare una distinzione terminologica dall' ansia in modo da
evidenziare la mancanza di continuità con ansia e timore ordinari.
È il timore incluso nella definizione di panico?
Katon ed altri (1987) precisano che i pazienti
con disordine di panico possono mettersi a fuoco selettivamente su un sintomo quali la
tachicardia, il dolore toracico o le vertigini e minimizzare i
sintomi di nervosismo. In 195 pazienti in cura, una gamma di reclami di panico è stata trovata, connesso con
fobie, la depressione ed il disagio emozionale. Questi autori danno risalto al
fatto che la rilevazione di disordine di panico dovrebbe dare risalto ai sintomi autonomi,
del sistema nervoso autonomo, piuttosto che alle sensibilità di timore.
Beitman ed altri (1992) inoltre hanno dato risalto al panico non-spaventoso. Sembra probabile che tali caratteristiche come il
timore improvviso di morire sono indicatori abbastanza specifìci d'un
attacco di panico ma sono collegate con l' attacco severo occasionale e quindi sono insensibili rispetto al normale, improvviso, tempo
limitato, crescendo dei sintomi fisici.
Insorgenza e decorso
Nè la psicoanalisi, nè la teoria dell'apprendimento, dispongono di sufficienti
spiegazioni del panico, che è osservato semplicemente come l' estremo quantitativo della condizione ansiosa.
L' insorgenza improvvisa è spiegata con lo spostamento simbolico, o altra
dinamica inconscia, senza alcuna prova che questi processi basterebbero a causare
il panico.
Durante il trattamento con imipramina, dopo circa 4-6 settimane, non accade più
che avvenga un' isorgenza inattesa del panico. Tuttavia, i pazienti si sentono spesso come se un panico stia
iniziando e si sentono impotenti aspettando che la loro afflizione possa
aumentare improvvisamente, senza tuttavia e sorprendentemente, raggiungere il
terrore. (questo è contradditorio con l' ipotesi che il
panico sia un cerchio vizioso, o una reazione psicologica esagerata a partire
dalla minaccia di stimoli endogeni.) Gli episodi di aumento fino ad un
massimo si presentano quando non si è coperti dal farmaco che controlla i
sintomi. Freud si riferisce agli attacchi " larvali " di ansia che probabilmente
contribuiscono ad un' ansia cronica di inter-panico. Il
decorso della malattia è abbastanza variabile. Alcuni si lasciano prendere dal panico ma non sviluppano l' alta ansia cronica di inter-panico.
Ciò ci fa chiedere se il condizionamento e la sensibilizzazione bastino a
determinare l' ansia cronica in qualità di ansia inter-panico.
Questa questione richiamerà altre funzioni del programma di validazione di Guze e Robins.
Riferimenti
[ 1 ] Beitman, Bd, Thomas, Kushner, Magnesio. Disordine di panico nelle famiglie dei pazienti con le arterie coronarie normali ed il
disordine di panico di non-timore. Ricerca di comportamento & terapia
1992;30(4):403-406.
[ 2 ] Katon W, Vitaliano Pp, Russo J, Jones M., Anderson, K:
Disordine di panico. Gamma di severità e somatization. J Nerv Ment
Dis 1987;175:12-19.
Simposi nel congresso di XIth dell' università europea di
neuropsicofarmacologia, Parigi, Francia, il 31 ottobre - 4 novembre
1998
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