"Tra fattori psicologici e sociali  e le risposte emozionali e fisiche, vi è un rapporto non sempre facilmente definibile. Le risposte miste, emozionali e fisiche, vengono facilmente definite psicosomatiche. Per descrivere il rapporto esistente tra determinanti psicosociali e malattia psicosomática è necessario definire in via preliminare il significato da attribuire a quest'ultima.

Il termine « psicosomatico » viene usato in contesti e con significati molto diversi, che hanno in comune solo un vago riferimento ai rapporti tra « mente » e « corpo ». A volte, il termine viene utilizzato per indicare quei sintomi somatici soggettivi che, senza alcuna base organica dimostrabile, si associano a disturbi di tipo nevrotico. Ciò vuol dire che il disagio psicologico, la sofferenza data da sindromi ansiose e depressive, si associano frequentemente a contemporanee manifestazioni fisiche, che sono sentite dai pazienti come un'unica cosa. Spesso la persona si rende conto soltanto della sofferenza a livello fisico, eludendo involontariamente la componente emotiva. Si intende per psicosomatica un ampio campo della patologia caratterizzata da alterazioni anatomo-patologiche e da disturbi funzionali (e quindi tradizionalmente di competenza medica) dove tuttavia è possibile esservi anche una componente psicogenetica, cioè cause di natura psicologica."

Vediamo insieme in questa pagina cosa dice il Prof. Paolo Pancheri, ordinario di Clinica Psichiatrica all'Università di Roma e direttore della SIMP, Società Italiana Medicina Psicosomatica. Il paragrafo su riportato indica come spesso le persone che involontariamente, per qualsiasi causa, esperimentano la difficoltà di riconoscere od esprimere il loro disagio psichico per mezzo delle parole e delle emozioni, lo esprimono per mezzo di sintomi fisici. Nel seguito di questa pagina vedremo come accade che gli eventi ambientali si traducono in eventi psicologici e psicosomatici.

IL FEEDBACK EVOLUTIVO

"L'organismo vivente si evolve attraverso una continua interazione con l'ambiente fisico e biologico che lo circonda. Strutture biologiche sempre più complesse e specializzate nascono, si sviluppano e si perfezionano attraverso processi evolutivi di milioni di anni per ottimizzare le capacità di sopravvivenza dell'individuo e della specie.

Gli organismi viventi che ci circondano, e noi stessi, portiamo impressa nel nostro codice genetico tutta la storia evolutiva della vita, fissata temporaneamente nel programma della specie a cui apparteniamo. A stadi evolutivi superiori corrisponde una sempre maggiore complessità del sistema nervoso centrale (SNC), finalizzata ad aumentare la plasticità adattativa dell'individuo di fronte agli stressors ambientali. Plasticità, adattabilità e reattività integrata sono dunque le caratteristiche che permettono un migliore adattamento alle molteplici richieste dell'ambiente attraverso un continuo feedback di stimoli e risposte che integra l'individuo nel mondo che lo circonda."

In questo paragrafo il Prof. Pancheri evidenzia una caratteristica molto importante del cervello e del sistema nervoso, che è la sua plasticità. In particolare durante gli anni evolutivi, dalla nascita al 18° anno circa, il sistema nervoso centrale viene modellato dall'ambiente, in quanto naturalmente il cervello tende a formarsi in conformità con gli stimoli che gli giungono dall'ambiente dove cresce. Questo è il processo di adattabilità del cervello. Una volta adulto, il cervello umano risulterà essere il più conforme possibile all'ambiente dove è cresciuto, cioè massimamente adattato a quell'ambiente. Leggiamo il seguente paragrafo, dove viene descritto, dal Prof. Pancheri, l'evoluzione del sistema nervoso centrale (SNC) e come l'ambiente e le esperienze ambientali influiscono sulla formazione di esso e sulla formazione delle correlate funzioni psicologiche, in particolare quelle dell'adattamento.

Evoluzione del SNC e adattamento

La prima fase (o livello evolutivo) è rappresentata dall'attività riflessa elementare. Essa è mediata da catene neuronali relativamente semplici che permettono di rispondere con un'attività motoria elementare a stimoli semplici di carattere sensoriale, sulla base di un programma relativamente fisso e poco modificabile. Essa è tipica degli animali inferiori, ma è presente anche in organismi a sistema nervoso centrale più evoluto.

La seconda fase corrisponde alla comparsa di strutture centrali essenzialmente deputate a coordinare l'attività motoria dell'organismo. Sul piano anatomico essa vede la comparsa di centri nervosi più evoluti che integrano vari tipi di stimolazione sensoriale per controllare attività motorie notevolmente complesse. Questa organizzazione nervosa, tipica dei rettili, è anch'essa presente nel sistema nervoso centrale degli organismi più evoluti ed è rappresentata dai grandi nuclei della base dell'encefalo (nucleo caudato e nucleo striato).

Nella terza fase, caratteristica dei primi Mammiferi,fa la sua comparsa una nuova struttura, finalizzata ad integrare l'attività motoria (comportamento) con le strutture somatiche e viceversa. Questa struttura è il sistema limbico, costituito da una serie di strutture nervose della base dell'encefalo e da una parte della corteccia strettamente connessa funzionalmente a tali strutture (fig. 2).

La comparsa del sistema limbico permette all'organismo di integrare un gran numero di informazioni sensitivo-sensoriali di provenienza sia esterna che interna, di memorizzarle, e di utilizzarle per attivare programmi complessi di tipo comportamentale e biologico finalizzati ad ottimizzare sia l'adattamento che la sopravvivenza. Questa attivazione biologico-comportamentale, organizzata e memorizzata dal sistema limbico, è la caratteristica fondamentale delle reazioni emozionali caratteristiche degli organismi superiori. L'emozione diviene così un potente strumento finalizzato all'adattamento ed alla sopravvivenza, sia dell'individuo che della specie. Nella quarta fase, tipica dei Mammiferi superiori e dell'uomo, si verifica un notevole sviluppo di strutture nervose, localizzate nella corteccia, con il compito di elaborare a livello simbolico le informazioni di varia provenienza. Lo sviluppo della corteccia permette processi di simbolizzazione e di astrazione che sono alla base del linguaggio, la memorizzazione di ampie quantità di informazioni, il loro richiamo ed il loro confronto con le informazioni attuali. Essa permette, soprattutto, una valutazione cognitiva degli stimoli che agiscono sull'individuo.

Queste caratteristiche, già presenti nei mammiferi superiori e nei primati, appaiono nettamente potenziate nell'uomo, nel quale il notevole sviluppo dell'encefalo è soprattutto dovuto all'aumento delle sue strutture corticali (fig. 3).  

Nell'uomo, lo sviluppo della corteccia e, di conseguenza, dei fattori cognitivi ha comportato la comparsa di nuovi schemi di comportamento adattativo e difensivo rappresentati dalla creazione di strutture sociali complesse e da elaborati schemi interattivi tra individui della stessa specie.

E' interessante osservare che il processo evolutivo del SNC non ha comportato, con la comparsa delle nuove strutture, una scomparsa o una atrofia delle precedenti, ma una loro sovrapposizione ed una loro integrazione per ottimizzare l'adattamento. Per quanto riguarda in particolare i nuclei motori della base, il sistema limbico e la corteccia, le tre strutture mantengono le loro tre funzioni distinte così come sono state programmate dall'evoluzione (movimento, emozione e pensiero) ma allo stesso tempo integrate funzionalmente tra di loro. Mac Lean ha dunque postulato l'esistenza di un cervello « uno e trino » nel quale varie funzioni geneticamente programmate interagiscono continuamente per generare la grande variabilità dei comportamenti adattativi osservabili.

Interazioni Psicosociali, mediazione cognitiva e risposta biologica

Nei Mammiferi inferiori, a ridotto sviluppo corticale, l'attivazione emozionale si svolge secondo schemi relativamente semplici. Gli stimoli esterni sono in parte di natura puramente fisica (freddo, caldo, agenti naturali) ed in parte derivano da interazioni sociali poco strutturate: minaccia di aggressione, stimoli sessuali, competizione per il cibo e così via.

In queste condizioni la mediazione cognitiva è relativamente scarsa e l'animale reagisce attivando una serie di comportamenti in parte geneticamente programmati ed in parte appresi per allontanare lo stimolo stressante. Parallelamente, viene attivato un programma biologico di supporto aviazione che si accompagna caratteristicamente alla fase dell'attivazione emozionale.

li programma biologico si svolge attraverso l'attivazione dei sistema nervoso vegetativo (SNV) e dei sistema neuroendocrino-endocrino; questi due sistemi a loro volta agiscono sul sistema metabolico, sul sistema immunitario e sullo stato funzionale dei vari organi adattandoli funzionalmente alle necessità dell'azione. Questa reazione, definibile anche come reazione di stress, è, nell'animale, usualmente di tipo acuto e tende a disattivarsi rapidamente una volta allontanato lo stimolo stressante.

L'attivazione/disattivazione periodica sia della reattività comportamentale che della reattività biologica permette un adattamento ottimale alle richieste esterne e permette, al tempo stesso, il mantenimento di una condizione di buon funzionamento dei sistemi biologici dell'organismo.

L'aumento dello sviluppo corticale, caratteristico dei primati e soprattutto dell'uomo, tende tuttavia a modificare la linearità della reazione emozionale nei suoi aspetti sia biologici che comportamentali.

Nell'uomo, si osserva anzitutto una netta prevalenza degli stressors di tipo psicosociale. Caratteristica dell'uomo è infatti la costruzione di complesse strutture sociali interattive basate su ruoli, gerarchie e norme di comportamento. Ciò comporta che la fonte di stimolo emozionale deriva solo in misura minima da stressors di natura fisica, mentre è dominante la stimolazione che deriva dal rapporto interpersonale.

In secondo luogo, nell'uomo lo stimolo che innesca la reazione emozionale è di natura mediata, in quanto è preventivamente sottoposto al filtro della valutazione cognitiva rappresentata dal ricordo di esperienze precedenti, da inferenze anticipative, da associazioni simboliche con situazioni traumatizzanti e dalla situazione sociale in cui avviene la stimolazione (fig. 4). L'importanza dei sistema cognitivo fa sì che lo stimolo che innesca la reazione emozionale può, talvolta, originarsi all'interno del soggetto partendo da semplici ricordi o da fantasie non indotti da alcuno stimolo esterno.

Va infine rilevato che, nell'uomo, possono essere anche modificate le modalità della risposta emozionale. Si è visto che, nell'animale, la risposta emozionale tende a manifestarsi in modo bilanciato attraverso le sue componenti comportamentale e biologica. La prima è finalizzata ad allontanare lo stressor, la seconda  serve a fornire il supporto somatico-metabolico all'azione. Nell'uomo la complessità delle interazioni sociali e la natura mediata dello stressor fanno sì che, in gran parte delle situazioni di attivazione emozionale, l'azione diretta non è possibile o deve essere spostata su di un altro  oggetto o deve essere ritardata  nel tempo.  In questi casi, il « cervello limbico » attiva la reazione emozionale a livello biologico, ma non livello comportamentale. Ciò comporta una possibile attivazione biologica cronica del SNV o del sistema neuroendocrino-endocrino in quanto lo stressor psicosociale non può essere immediatamente allontanato. Questo meccanismo è particolarmente importante nel caso i stimoli di origine intrapsichica in cui l'attivazione emozionale non può essere ridotta  con comportamenti in senso stretto, ma occorre far ricorso a meccanismi intrapsichici di gestione o di «coping».

Lo sviluppo corticale dell'uomo, il corrispondente sviluppo dei meccanismi cognitivi, l'enorme potenzialità stressante dei rapporti psicosociali tendono dunque ad interferire con la normale e bilanciata reazione emozionale creando apparentemente le condizioni per uno stato di stress cronico di possibile significato patogeno.

Va tuttavia rilevato che l'apparato cognitivo può anche funzionare come un sistema adattativo e difensivo. La sua azione di « filtro » nei confronti degli stimoli psicosociali protegge l'individuo da attivazioni emozionali troppo  frequenti o troppo intense che non potrebbero essere controllate da comportamenti finalizzati. Inoltre, come si è detto in precedenza, l'apparato cognitivo può aiutare l'individuo a ridurre l'attivazione emozionale cronica con opportune strategie di « coping ».

Interazioni psicosociali e malattia

Caratteristica dell'uomo sembra dunque essere  l'oscillare tra l'integrazione e il conflitto del   suo cervello limbico e del suo cervello corticale.  L'integrazione tra i « due cervelli » permette il  normale, equilibrato svolgersi della reazione emozionale di fronte agli stimoli psicosociali, esattamente come avviene nell'animale di fronte a stimoli direttamente minacciosi per la sua sopravvivenza. Va comunque rilevato che, anche nell'uomo, gli stressors che innescano la reazione emozionale possono essere fondamentalmente ricondotti ai tre programmi basilari di sopravvivenza: sopravvivenza individuale, sopravvivenza della specie, sopravvivenza del gruppo sociale. L'unica, ma fondamentale differenza è che nell'uomo il rapporto tra stressor e programma di sopravvivenza è di natura molto più indiretta e mediata. E'  invece in situazioni di conflitto tra cervello limbico e cervello corticale che si possono creare i precursori della malattia somatica.  

Sia infatti condizioni di attivazione emozionale cronica senza possibilità di scarico comportamentale che una sistematica inibizione (o blocco) dei cervello limbico ad opera del cervello corticale con conseguente povertà della reazione emozionale possono condurre precursori della malattia somatica attraverso meccanismi che verranno descritti in capitoli successivi.

Il tipo e la natura degli eventi stressanti che agiscono sull'individuo nel corso della sua esistenza hanno un ruolo fondamentale nei apporti tra cervello limbico e cervello corticale. La catena degli eventi che ha agito sull' individuo in precedenza, la reazione emozionale che essi hanno indotto e l'elaborazione di ricordo di queste esperienze condizionano la reattività psicobiologica dell'individuo nell' impatto con successivi eventi esistenziali.

Sull'individuo, inoltre, possono agire per lunghi periodi di tempo microstimoli emozionali che non possono configurarsi in « eventi stressanti esistenziali », ma che possono agire con effetto sommatorio inducendo un'attivazione emozionale cronica non coscientemente percepita dal soggetto.

In altri casi lo stressor che deriva dalle richieste psicosociali è di natura così mediata da non poter essere valutato cognitivamente come tale. Esso, tuttavia tramite associazioni simboliche mantiene la capacità di attivazione emozionale cronica che può indurre scompensi fisiologici e, infine, la malattia.

Lo studio dei rapporti tra stressors psicosociali e malattia diviene così molto importante non solo per il suo significato clinico-terapeutico ma soprattutto per il suo significato preventivo. Esso infatti permette di ottenere informazioni sia sul significato e sull'importanza degli eventi stressanti (o delle situazioni stressanti) nel determinismo della malattia che sui meccanismi di controllo e di gestione emozionale, la cui alterazione può condurre ad un indebolimento delle reazioni difensive biologiche.

Questo studio, obiettivamente difficile per la molteplicità delle variabili in gioco e per la complessità dei disegni sperimentali che debbono essere utilizzati, può essere affrontato attraverso due direttrici principali: lo studio epidemiologico delle malattie psicosomatiche e lo studio sistematico dei rapporti tra eventi stressanti esistenziali e malattia.

SOCIETA' e MALATTIA

L'epidemiologia, partita inizialmente come studio della diffusione spaziale (geografica) e temporale (storica) delle malattie infettive, ha esteso successivamente il suo campo di indagine a tutte le malattie di interesse sociale e, quindi, a gran parte delle malattie psicosomatiche. Studiando infatti l'incidenza differenziale delle varie malattie in popolazioni appartenenti a contesti sociali e culturali diversi è possibile ottenere informazioni circa taluni determinanti psicosociali della malattia.

Teoricamente, infatti, una volta esclusi determinanti di tipo strettamente biologico come le differenze dovute al sesso ed alla razza, le variazioni di morbilità e mortalità di una determinata malattia dovrebbero essere attribuite a fattori di tipo ambientale in generale e di tipo psicosociale in particolare.

Sul piano pratico, tuttavia, lo studio epidemiologico dei determinanti sociali della malattia è complicato da numerosi problemi. Anzitutto, non può essere trascurata l'azione di determinanti di tipo puramente « fisico » come ad esempio le differenze climatiche o l'esposizione sistematica ad agenti tossici atmosferici e alimentari. In secondo. luogo, vanno tenuti presenti i problemi metodologici relativi alle modalità di accertamento diagnostico delle varie malattie, che possono variare notevolmente sia attraverso il tempo che attraverso i diversi contesti « sociomedici » dove la diagnosi viene effettuata. Analogamente, possono variare in modo notevole anche i criteri di classificazione nosografica, con evidenti influenze sull'interpretazione dei risultati dell'indagine epidemiologica.

Ma il problema più importante riguarda indubbiamente l'identificazione e la discriminazione dei diversi fattori psicosociali presumibilmente responsabili delle differenze di morbilità o di mortalità riscontrate. L'organizzazione sociale può infatti agire sulla struttura biologica degli individui che la compongono in modi molteplici e quasi sempre tra di loro interdipendenti. I modi ed i tempi dell'attività lavorativa, la tipologia dell'organizzazione famigliare, le abitudini alimentari e voluttuarie sono alcuni esempi di condizionamenti di tipo psicosociale che possono agire a livello individuale sui precursori della malattia somatica. La struttura sociale può tuttavia esercitare la sua influenza psicobiologica in modi più sottili, ma non per questo meno intensi. Così, ad esempio, il livello di insicurezza sociale può agire condizionando e modificando le modalità di reazione di stress individuale, le regole sessuali possono agire a livello dello stress riproduttivo, e i rapporti famigliari socialmente condizionati possono alterare i legami di attaccamento. e lo stress da perdita. Inoltre, l'organizzazione sociale può condizionare in modo notevole la struttura cognitiva e le modalità di reazione emozionale dei suoi componenti facilitando, ad esempio, le modalità comportamentali di espressione delle emozioni o, viceversa, inibendole socialmente e facilitando la comparsa di condizioni di stress cronico.

La struttura sociale, in un determinato luogo ed in un preciso momento storico, agisce dunque attraverso le sue molteplici possibilità di condizionamento (fattori predisponenti primitivi) sulle modalità di reazione dei singoli individui (fattori predisponenti secondari) alterando la reattività biologica di fronte a stimoli scatenanti (fig. 5 e tab. 11). I determinanti psicosociali agiscono in tal modo come fattori di rischio psicosomatico che, in associazione a determinanti somato-biologici ed emozionali individuali, possono indurre la malattia.

Ciò significa che i fattori psicosociali, in linea di massima, non possiedono una specificità etiopatogenetica, non sono legati da un rapporto dose-effetto con la malattia e possono agire in ogni punto della sua catena patogenetica.

Va infine rilevato che l'organizzazione sociale in un determinato luogo ed in un determinato momento può contribuire all'insorgenza della malattia attraverso determinanti che non sono « psicosociali » in senso stretto, ma che possono diventarlo in via mediata. Un esempio è dato dalle condizioni igieniche generali della popolazione che di per sé possono favorire l'insorgenza di talune malattie, ma che possono anche agire in via mediata psicosociale attraverso una condizione di stress emozionale cronico legato all'insoddisfazione o alla frustrazione del gruppo sociale di appartenenza.

Epidemiologia e malattie psicosomatiche  

Lo studio delle statistiche di mortalità per varie malattie nell'ambito della medesima popolazione attraverso un periodo di tempo definito può dare alcune informazioni di massima sui fattori di rischio psicosomatico. Al tempo stesso, questo studio mette in evidenza i rilevanti problemi metodologici ed i rischi interpretativi a tutti gli studi di tipo epidemiologico.

Un'analisi dei dati statistici relativi alle cause di mortalità negli USA in alcuni anni campione nel periodo 1900-1980 mostra notevoli variazioni nei tassi di mortalità relativi ad alcune importanti malattie di interesse psicosociale. In particolare, si rileva, accanto ad una progressiva riduzione della mortalità per malattie infettive, un aumento della mortalità per tumori maligni ed un andamento bidirezionale per quanto riguarda le malattie cardiache e cerebrovascolari con un netto aumento fino agli anni '60 ed una successiva riduzione (fig. 6).

Questi dati rappresentano un buon esempio delle difficoltà interpretativi in campo epidemiologico. Se, infatti, il miglioramento delle condizioni igieniche generali e l'introduzione delle terapie antibiotiche possono facilmente spiegare il crollo della mortalità per malattie infettive, assai più complessa appare l'interpretazione dei dati relativi ai tumori ed alle malattie cardiache e vascolari.

Ci si trova infatti di fronte ad un aumento della mortalità per queste malattie parallelo ad un aumento degli indici di benessere economico e sociale, ad un miglioramento dell'assistenza sanitaria e della tecnologia medica e, più in generale, ad un aumento della «qualità della vita». D'altra parte, la possibilità che questo aumento sia correlato all'elevazione della vita media verificatasi negli USA nel medesimo periodo di tempo può essere esclusa in quanto la tendenza di mortalità e morbilità sia dei tumori che delle malattie cardiovascolari si mantiene anche dopo la correzione effettuata in funzione dell'allungamento della vita media.

Per quanto riguarda i tumori, l'aumento sia della morbilità che della mortalità riscontrato in tutto il mondo occidentale è stato posto in rapporto ad alcune condizioni secondarie al processo di industrializzazione quali il deterioramento ecologico, la produzione industriale degli alimenti, l'eccessivo consumo di farmaci inutili e l'aumento di alcune abitudini voluttuarie. Nessuno di questi fattori ha tuttavia dimostrato, da solo, di poter spiegare i dati statistici relativi all'aumentata incidenza dei tumori.

In tempi più recenti è stata avanzata l'ipotesi che altri fattori, di natura più prettamente psicosociale legati alle caratteristiche della società industriale moderna, possano agire come concause del determiniamo dei tumori. In particolare, è stato ipotizzato che la vita associata nelle grandi società industriali dell'Occidente tenda sistematicamente ad inibire le manifestazioni comportamentali delle emozioni, soprattutto di fronte a gravi eventi di separazione e di perdita. Anche se una serie di studi clinico-sperimentali hanno dato un certo supporto empirico a questa ipotesi, risulta comunque difficile poter estrapolare sul piano psicosociale dati che possono semplicemente riferirsi a caratteristiche di personalità specifiche di gruppi di individui particolari.  

Resta comunque aperto l'interrogativo sul possibile « prezzo psicosomatico » che i componenti delle società industrializzate occidentali devono pagare in termini di aumentata morbilità e mortalità tumorale come contropartita del miglioramento della « qualità della vita ».  

Più indicativi appaiono i dati relativi alle malattie cardiovascolari. L'analisi delle curve temporali di mortalità per malattie coronariche mostra un progressivo aumento, negli USA, fino alla metà degli anni '60, con una successiva inversione di tendenza che sembra tuttora continuare (fig. 7). Per quanto riguarda il progressivo aumento delle malattie coronariche dagli inizi dei secolo fino agli anni '60 riscontrato in tutte le società occidentali industrializzate, esso è stato posto in rapporto a vari indici sociologici suscettibili di aumentare l'ansia, ai vissuti di « hopelessness » e all'insoddisfazione esistenziale in ampi strati della popolazione. In particolare, è stato messo in evidenza come la malattia coronarica si associ significativamente ad un particolare tipo di comportamento (tipo «A») indotto dalle pressioni sociali di una società altamente competitiva e finalizzata a rinforzare i comportamenti produttivi soprattutto in senso economico.  

In questa prospettiva, gli altri più tradizionali fattori di rischio coronarico (fumo, errori alimentari, carenza di attività fisica, ecc.  verrebbero considerati come comportamenti secondari alla presenza di una « personalità di tipo A », a sua volta socialmente condizionata.

L'importanza dei fattori sociali legati all'industrializzazione è suggerita anche dal fatto che la morbilità/mortalità per malattie coronariche è in genere superiore nei paesi a più alto sviluppo economico-industriale. Anche se questo dato può, almeno in parte, essere posto in rapporto a differenze di tipo genetico-razziale, l'importanza patogenetica dei fattori socioambientali è stata confermata dagli studi sulle migrazioni da paesi a bassa mortalità per coronaropatie a paesi con indice di mortalità molto più elevato. I risultati di questi studi hanno mostrato che l'indice di mortalità per coronaropatie negli immigrati si situa circa a metà tra quello del paese di origine e quello del paese adottivo. Inoltre, esso è influenzato in modo notevole dal periodo di permanenza nel paese di immigrazione: tanto maggiore è tale periodo, tanto più grande è il rischio di coronaropatie.  

Particolarmente interessanti sono gli studi sui Giapponesi emigrati negli USA che, nel loro insieme, mostrano un tasso di mortalità intermedio tra quello dei Giappone (relativamente basso) e quello degli USA (elevato). Uno studio più analitico effettuato su questi immigrati ha tuttavia mostrato un' incidenza di malattia coronarica molto minore in quei soggetti che avevano mantenuto uno stile di vita legato in modo più tradizionale al loro paese di origine (fig. 8). Ciò è stato posto in rapporto ad un'azione protettiva della cultura giapponese più centrata sulla competitività tra gruppi che non su quella tra individui, caratteristica della cultura americana.

Negli ultimi dieci anni si è assistito, negli USA, ad un'inversione nella tendenza all'aumento della mortalità per coronaropatie. Ciò è stato attribuito in parte ad un miglioramento nelle tecniche terapeutiche per il paziente coronarico, ed in parte ad un cambiamento nello stile di vita in ampi strati della popolazione, in seguito alla sensibilizzazione operata dai mass-media sui fattori di rischio coronarico. Se questa interpretazione venisse confermata, ci si troverebbe di fronte al primo esempio di una struttura sociale che, presa coscienza dei fattori di rischio psicosomatico da essa generati, mette in atto adeguate procedure di correzione.

Va rilevato, infatti, che negli studi sui fattori psicosociali e malattia si tende quasi sempre a mettere in evidenza le potenzialità patogene insite nelle diverse strutture sociali più che le loro caratteristiche «protettive» nei confronti delle medesime malattie. Ciò è particolarmente evidente negli studi centrati sulle popolazioni dell'Occidente industrializzato considerate «a priori» come esposte ad un maggior rischio psicosomatico.

Anche gli studi epidemiologici sui fattori psicosociali dell'ipertensione arteriosa hanno, nel loro insieme, messo in evidenza il maggior rischio a cui sono esposte le popolazioni che vivono in strutture urbane di tipo occidentale. Varie revisioni dell'ampia letteratura sull'argomento hanno messo in rilievo la tendenza all'aumento della pressione arteriosa ed il maggior rischio di malattia ipertensiva nelle popolazioni che emigrano da contesti socioculturali di tipo agricolo e tradizionale in strutture urbane di tipo più « occidentale ».  

Pur tenendo presenti le difficoltà metodologiche insiste in questo tipo di studi (modalità e condizioni delle valutazioni pressorie, descrizione e misura dei fattori psicosociali, campionamento delle popolazioni ecc.), il confronto tra popolazioni dei medesimo gruppo etnico-razziale che vivono in contesti socioculturali diversi permette di ottenere informazioni di rilevante interesse psicosomatico.

Studi effettuati su comunità Zulù che vivevano rispettivamente in strutture urbane e comunità agricole hanno mostrato valori pressori nettamente più elevati nelle prime, con una maggior tendenza all'aumento dei valori pressori in funzione dell'età. Analoghe considerazioni sono state fatte su guerrieri Keniani nomadi che mostravano un significativo aumento della pressione arteriosa dopo il loro arruolamento nell'esercito regolare. L'aumento era già evidente dopo sei mesi dall'arruolamento ed era persistente a sei anni di distanza. 

Prior e coll. in una serie di studi su varie popolazioni di polinesiani hanno rilevato evidenti differenze pressorie tra le popolazioni che vivevano in un contesto socioculturale tradizionale agricolo con strutture economiche elementari e popolazioni dei medesimo gruppo etnico-razziale che vivevano in comunità urbane a struttura occidentale con strutture economiche più complesse e sofisticate. Oltre ai maggiori valori pressori medi sia sistolici che diastolici è stato rilevato l'aumento della pressione arteriosa con l'aumentare del- l'età caratteristico delle popolazioni occidentali nel gruppo urbano, aumento che non era rilevabile nel gruppo rurale-tradizionale (fìg. 9).

Sia i risultati di questi studi che di quelli che, più analiticamente, hanno correlato gli aumenti pressori al livello di interazione tra gli immigrati e la comunità in cui venivano accolti sono stati posti in rapporto a differenze di tipo alimentare, ed in particolare ad una maggiore assunzione di sodio alimentare da parte delle popolazioni urbane. Questo fattore può anche essere, almeno in parte, responsabile delle differenze di valori pressori tra popolazioni del medesimo gruppo etnico-razziale appartenenti a comunità agricole o di pescatori.

Indubbiamente sia fattori strettamente alimentari che fattori legati ad una maggiore esposizione a influenze tossiche ambientali possono spiegare una parte di questi dati epidemiologici. E' da ritenersi tuttavia probabile che, almeno per quanto riguarda le migrazioni, la brusca esposizione ad una nuova struttura sociale con rottura dei tradizionali rapporti di gruppo caratteristici della società di provenienza induca un maggior livello di incertezza e di insicurezza personale che si riflette in aumenti pressori sistematici. Né possono, d'altra parte, essere sottovalutati fattori più specifici quali l'affollamento caratteristico delle strutture urbane ed il suo dimostrato effetto sui valori pressori.

Vari studi epidemielogici suggeriscono una possibile importanza di determinanti psicosociali anche nella patogenesi dell'ulcera peptica e dell'ulcera duodenale in particolare. Va tuttavia rilevato che in questo settore i problemi metodologici sono ancora più rilevanti rispetto alle malattie cardiovascolari. I problemi di campionamento sono infatti notevoli, dati i differenti metodi diagnostici e criteri di classificazione usati. D'altra parte, un certo numero di ulcere può essere asintomatico o comunque non venire correttamente diagnosticato soprattutto nell'ambito di talune culture a bassa educazione sanitaria. Inoltre, risulta spesso particolarmente difficile distinguere i fattori non strettamente psicosociali (ad esempio alimentari) dai fattori dipendenti dall'azione della cultura sull'individuo.

I numerosi studi sull'argomento sono stati sottoposti a varie revisioni, con risultati non conclusivi. L'incidenza dell'ulcera peptica varia notevolmente in rapporto alle diverse aree geografiche e in rapporto a differenti aree del medesimo Paese. Queste differenze geografiche sembrano essere correlate positivamente con le statistiche dei suicidio nelle medesime aree. Inoltre, l'incidenza di ulcera peptica sembra essere maggiore, in tutte le aree considerate, tra le popolazioni urbane rispetto a quelle rurali, mentre i numerosi studi esistenti sui rapporti tra classe sociale e malattia hanno dato risultati fondamentalmente contrastanti e non conclusivi. Più significativi i dati relativi alla prevalenza dell'ulcera peptica in alcune attività lavorative suscettibili di sottoporre l'individuo a condizioni di stress cronico. Chirurghi, operai specializzati, addetti ai trasporti, controllori di volo appartengono infatti, in base ai dati statistici disponibili, alle categorie con maggior rischio psicosomatico per l'ulcera peptica. Le migrazioni hanno dimostrato di avere un certo significato predisponente su particolari gruppi di popolazione, anche se i dati disponibili a questo proposito sono meno precisi rispetto a quelli disponibili per le malattie cardiovascolari. Nel complesso, i numerosi lavori pubblicati suggeriscono indubbiamente un legame tra stress cronico indotto socialmente ed ulcera peptica, ma non appaiono in grado di identificarne le componenti specifiche.  

Gli studi epidemiologici su alcune malattie di particolare importanza sociale tendono dunque a suggerire la presenza di un rapporto significativo tra struttura ed organizzazione sociale e prevalenza di alcune malattie. Collateralmente, essi suggeriscono anche un potenziale effetto di protezione nei confronti delle medesime o di altre malattie da parte di strutture sociali differentemente organizzate.  

EVENTI STRESSANTI e MALATTIA

L'approccio epidemiologico suggerisce la possibilità che la complessa rete dei rapporti sociali, con le sue regole e convenzioni, con le sue richieste dirette ed indirette sull'individuo, con le sue fonti di sicurezza o di insicurezza, condizioni in qualche modo la reattività biologica dei singoli individui incidendo sulla recettività alla malattia.

Le considerazioni che si possono trarre da questo approccio sono tuttavia necessariamente di carattere molto generale e, pur dando informazioni utili per un intervento di « igiene sociale », non servono per spiegare i meccanismi che legano le interazioni sociali all'organismo ed alle malattie che lo possono colpire.

Lo studio degli eventi stressanti esistenziali permette di affrontare questo problema in modo più analitico e preciso. Definiamo a questo proposito come « evento stressante esistenziale» qualsiasi avvenimento osservabile e descrivibile verificatosi al di fuori della volontà del soggetto o da esso provocato che abbia indotto un cambiamento significativo nel suo flusso esistenziale ed un successivo sforzo di riadattamento alla nuova situazione.

Da questa definizione restano quindi escluse le normali, quotidiane transazioni interpersonali, gli eventi previsti e ripetitivi di piccola entità e, in generale, gli stressors emozionali acuti contingenti che non producono conseguenze rilevanti nella vita dei soggetto. Sono invece compresi tutti gli eventi, previsti o imprevisti, positivi o negativi, che inducano una modificazione non transitoria dell'assetto emozionale del soggetto e richiedano la messa in atto di comportamenti correttivi o di meccanismi di «coping» di particolare rilevanza.

La necessità di questa definizione è dovuta a considerazioni di carattere metodologico. Se infatti si vuole affrontare in modo scientifico il problema dei rapporti tra determinanti psicosociali e malattia è opportuno isolare e definire operativamente, tra i molteplici stressors derivanti dalle transazioni tra individuo ed ambiente, solo quelli che presumibilmente agiscono in modo più intenso e persistente al fine di poterli poi correlare con le variabili dipendenti prescelte (malattia, precursori biologici della malattia, reazioni psicofisiologiche adattative).

Questa voluta delimitazione dei campo di indagine non vuol togliere naturalmente valore ed importanza alle microstimolazioni emozionali quotidiane che possono agire con meccanismo sommatorio durante periodi di tempo piuttosto lunghi, né agli stressors di provenienza intrapsichica che spesso possono indurre condizioni di stress emozionale cronico. Essa si propone unicamente di fornire gli strumenti operativi per studiare in modo adeguato uno degli aspetti del rapporto tra ambiente sociale e malattia.

Utilizzando questa definizione degli eventi stressanti esistenziali, il problema può essere affrontato da due punti di vista: lo studio dei rapporti tra alcune precise categorie di eventi stressanti esistenziali e la malattia (approccio naturalistico) e lo studio effettuato invece con metodi di misura standardizzati degli eventi stressanti visti nel loro insieme (approccio psicometrico). I due metodi sono ovviamente complementari tra di loro in quanto affrontano il problema rispettivamente da un punto di vista qualitativo e quantitativo.  

Eventi stressanti e malattia: l'approccio naturalistico-qualitativo

Gli eventi stressanti esistenziali che sono stati più studiati nei loro rapporti con l'insorgenza di malattie somatiche sono gli eventi di perdita. Ciò è dovuto al fatto che gli eventi di perdita (morte, malattia o separazione da persone emozionalmente significative) sono facilmente identificabili e descrivibili; inoltre essi inducono in genere reazioni emozionali particolarmente intense e persistenti, e richiedono un notevole sforzo di riadattamento esistenziale.

L'importanza degli eventi di perdita sulle reazioni emozionali individuali è confermata da un'incidenza significativa di eventi di separazione e perdita in età infantile in soggetti che hanno sviluppato una depressione nell'età adulta e dall'elevata frequenza di tali eventi nel periodo di tempo immediatamente precedente la comparsa della depressione clinicamente conclamata.  

I dati più interessanti provengono dagli studi sui rapporti tra eventi di perdita, malattia somatica e morte. I dati statistici relativi alla mortalità nei soggetti che hanno perso recentemente un coniuge sono molto indicativi a questo proposito e confermano in genere un preciso rapporto tra evento-perdita ed aumento della mortalità anche se i relativi meccanismi non sono di facile interpretazione.

Tra i primi studi, di particolare rilevanza quello di Kraus e Lilienfeid che ha mostrato un rapporto di mortalità fino a quattro volte superiore nei soggetti che avevano subito la perdita del coniuge prima dell'insorgenza della malattia somatica che in seguito li aveva condotti alla morte (tab. III). 

Riguardo alle malattie somatiche specifiche è interessante notare l'alto rapporto di mortalità per quanto riguarda le malattie cardiovascolari (lesioni vascolari del SNC e malattie cardiache), l'aumentata incidenza di mortalità nel sesso maschile e la tendenza al decrescere dei rapporto di mortalità per i gruppi di età più avanzata (tab. IV).

Lo studio citato tende dunque a suggerire, su di una base puramente epidemiologica, che i soggetti che hanno subito un lutto hanno un rischio psicosomatico maggiore rispetto ai controlli. Esso tuttavia non chiarisce i rapporti temporali esistenti tra il lutto stesso e la morte per malattia somatica. Alcuni studi successivi hanno dato un notevole contributo a questo proposito. Rees e Lutkin hanno seguito per sei anni un gruppo di 903 soggetti che avevano subito la morte di un famigliare stretto e li hanno confrontati con 807 controlli accoppiati per sesso, età e stato civile, che vivevano nella medesima comunità. I risultati hanno mostrato un rapporto di mortalità assai elevato e statisticamente significativo durante il primo anno successivo alla morte del famigliare. Tale rapporto, pur essendo sempre elevato, è andato decrescendo negli anni successivi. Il rapporto di mortalità, inoltre, è risultato nettamente superiore nei soggetti che avevano perduto il coniuge rispetto ai soggetti che avevano subito la perdita di un altro famigliare stretto.

Altri studi che hanno posto in evidenza l'indice di mortalità più elevato nelle persone che hanno subito un lutto, hanno confermato come il periodo di massimo rischio psicosomatico sia localizzato al periodo di sei mesi o di un anno successivo all'evento di perdita. L'indagine qualitativa eseguita parallelamente su altri eventi oltre a quelli di lutto ha confermato l'importanza dominante di questi ultimi rispetto ad altri eventi con significato indiretto di perdita come, ad esempio, il cambiamento di residenza o il pensionamento.

Nonostante i risultati negativi di alcuni studi, basati su campionamenti non sufficientemente ampi, i dati ricavabili dalle indagini epidemiologiche sul lutto tendono a confermare un rischio di mortalità per malattie somatiche molto più elevato in soggetti che hanno subito una grave perdita rispetto ai controlli. Il rischio sarebbe maggiore per i soggetti che hanno subito la perdita in giovane età, in soggetti che hanno perduto il coniuge ed il massimo rischio sarebbe localizzabile entro il primo anno successivo alla perdita.

E' interessante notare che questo periodo di massimo rischio somatico coincide con il periodo di massimo rischio di suicidio. E' stato infatti rilevato che l'incidenza del suicidio in vedovi nei sei mesi successivi al lutto è di 2,5 volte superiore ai controlli nei sei mesi successivi al lutto, si riduce a 1,5 nei tre anni successivi e ritorna ai valori basali dopo il 5' anno dal lutto. Questo dato è stato confermato da un altro studio che ha rilevato, nel 50% dei suicidi verificatisi nel West Sussex, la perdita di un genitore entro i tre anni precedenti il suicidio. I dati dello studio retrospettivo di Klaus e Lilienfeld citato in precedenza confermano la coincidenza del rapporto di mortalità da malattie somatiche e rapporto da mortalità da suicidio per gruppi di età, con una tendenza al decrescere di tale rapporto con l'aumentare dell'età.

Questi, ed altri studi centrati sul rapporto temporale tra esperienza della perdita e suicidio o tentativo di suicidio confermano la massima incidenza di stati depressivi nell'anno immediatamente successivo al lutto o alla perdita. La coincidenza tra questo rapporto temporale e quello relativo alla mortalità per malattie somatiche suggerisce dunque l'ipotesi che depressione da lutto e suscettibilità alle malattie somatiche siano tra di loro significativamente collegate.

La possibilità che un evento di perdita induca modificazioni del substrato biologico individuale tali da favorire l'insorgenza della malattia è confermato da numerosi studi clinici.

Le osservazioni relative alla variabilità di manifestazioni della depressione da perdita e quelle relative ai rapporti tra perdita reale, perdita minacciata e perdita simbolica sono alla base di uno dei primi e più frequentemente citati lavori sui rapporti tra perdita e comparsa di malattie somatiche. In questo studio, non controllato, effettuato su di un gruppo di pazienti ammesso in un ospedale generale è stata riportata un'incidenza estremamente elevata di esperienze di perdita, accompagnate da vissuti depressivi (helplessness e hopelessness) nel periodo immediatamente precedente l'accettazione in ospedale.

Questi risultati sono stati interpretati come una conseguenza di vissuti di « rinuncia » da parte dei soggetti nel periodo precedente la malattia, che avrebbe comportato una modificazione dei terreno biologico e conseguente comparsa della malattia. Questo lavoro è stato in seguito criticato sul piano metodologico sia per la mancanza di un gruppo di controllo che per la definizione eccessivamente vaga ed ampia data al concetto di perdita. Esso tuttavia è stato importante in quanto ha stimolato la ricerca successiva sui rapporti tra perdita ed insorgenza di malattie specifiche.    

Una significativa presenza di eventi di separazione e di perdita nel periodo precedente l'inizio della malattia è stato riscontrato dai diversi Autori nel caso delle malattie neoplastiche, anche se i dati pubblicati non sono concordi circa il periodo di tempo intercorrente tra l'evento di perdita e l'inizio della malattia. Anche nell'artrite reumatoide è stata riscontrata un'aumentata incidenza di eventi di separazione nei soggetti che hanno sviluppato in seguito la malattia, mentre nel caso dell'artrite reumatoide giovanile è stato rilevato un elevato numero di episodi di divorzio, di separazione o di morte tra i genitori nell'anamnesi dei bambini affetti dalla malattia. Analoghe osservazioni sono state fatte nel glaucoma, nella malattia di Cushing, nella colite ulcerosa. Altri Autori hanno riportato una elevata incidenza di disturbi somatici di varia natura in soggetti che avevano subito un'esperienza luttuosa nel periodo immediatamente precedente a quello dell'inizio dei disturbi. Esiste dunque nel complesso una chiara evidenza, clinico-epidemiologica in favore di una correlazione significativa tra alcuni potenti stressors psicosociali come gli eventi di separazione/perdita e la comparsa di una malattia somatica. Questo rapporto mostra alcune importanti caratteristiche che vale la pena di sottolineare. Anzitutto va osservato che il rapporto tra perdita e malattia è di natura aspecifica. Esso infatti non appare essere specifico per particolari eventi di perdita, ma sembra semplicemente associato a qualsiasi situazione, comunque indotta, che provochi un distacco del soggetto da una persona per lui emozionalmente significativa. Inoltre, gli eventi-perdita non sono associati a specifici quadri di patologia somatica, anche se sembrano essere più frequenti in malattie croniche a patogenesi su base immunitaria o autoimmunitaria. Ciò suggerisce la possibilità che l'evento perdita induca modificazioni biologiche, mediate emozionalmente, di tipo aspecifico che agiscano su di un terreno biologico predisposto da altri fattori.  

In secondo luogo, il rapporto tra perdita e malattia non è di tipo causale, ma di tipo statistico-probabilistico. Il che significa che, a livello individuale, le probabilità che ad uno o più eventi di perdita segua una malattia somatica sono superiori al caso, ma comunque relativamente basse in senso assoluto. Nell'etiopatogenesi multicausale di ogni malattia l'evento perdita ricopre un ruolo significativo, ma assai variabile in rapporto alla « potenza » degli altri fattori implicati. Accanto ai fattori più strettamente biologici, hanno un ruolo rilevante lo « stile cognitivo » dei soggetto, i suoi meccanismi di « coping » ed il tipo di supporto sociale che esso riceve dall'ambiente. Gli effetti emozionali e, quindi, biologici dell'evento perdita possono infatti essere ampiamente modulati sia dalle caratteristiche intrinseche del soggetto che dalla rete di rapporti interpersonali e sociali di cui esso stesso fa parte.

D'altra parte, il rapporto tra perdita e malattia dimostra indirettamente gli stretti rapporti esistenti tra la rete dei rapporti sociali e la reattività biologica. Qualsiasi struttura sociale, dal più semplice rapporto diadico fino alle strutture di gruppo più complesse, è basata su legami di attaccamento che tendono continuamente ad interrompersi e a riformarsi nuovamente. Attaccamento, perdita e nuovi legami di attaccamento sono infatti le dinamiche più importanti e profonde di ogni gruppo sociale in quanto sono essenziali alla sopravvivenza sia del gruppo stesso che dell'individuo che ne fa parte. Le reazioni biologiche che si accompagnano a queste dinamiche emozionali tendono dunque ad essere particolarmente intense agendo sia in senso protettivo che in senso patogeno nei confronti della suscettibilità alla malattia. L'evento perdita tende infatti ad indurre reazioni comportamentali destinate a formare nuovi legami di attaccamento, che possono divenire patologiche (depressione) in particolari circostanze; parallelamente la reazione di stress fisiologico da perdita ha una finalità adattativa che può diventare patogena se la reazione emozionali da perdita non trova il suo compenso (fig. 1 0).

Eventi stressanti e malattia: l'approccio

quantitativo-psicometrico

L'approccio qualitativo descritto nel paragrafo precedente permette dunque di stabilire che alcune particolari categorie di eventi, ed in particolare gli eventi di perdita, possono, in alcuni individui ed in particolari circostanze, contribuire all'insorgenza di varie malattie somatiche.

L'osservazione clinica, descrizioni di casi singoli e svariati studi su gruppi di pazienti hanno suggerito, d'altra parte, la possibilità che vari tipi di eventi stressanti possano avere un qualche rapporto con l'insorgenza della malattia. Per quanto riguarda gli eventi con un possibile significato « scatenante », Rees ha riportato la presenza di un evento esistenziale scatenante nella manifestazione di alcune classiche malattie psicosomatiche in una percentuale di casi oscillante tra il 10 e il 47,5%, mentre in una revisione degli studi pubblicati prima del 1973 Luborsky ha trovato descritti eventi stressanti precedenti l'inizio di varie malattie somatiche in una percentuale di lavori oscillante tra il 3 e il 15% a seconda che venisse considerato il carattere « scatenante » oppure quello « predisponente » dell'evento.    

  Tuttavia, il tentativo di trovare con metodi qualitativi altre categorie specifiche di eventi stressanti, oltre a quelli di perdita, da associare all'insorgenza di malattie somatiche non ha dato risultati incoraggianti. Una revisione della letteratura effettuata da Carp sugli effetti dell'evento pensionamento non ha dato risultati conclusivi anche se vi è, secondo vari Autori, un generico, ma non dimostrato peggioramento dello stato di salute dopo il pensionamento. Maggiore importanza sembrano avere i fattori stressanti legati al lavoro, anche se, per quanto riguarda almeno le cardiopatie, piuttosto che gli eventi appaiono importanti le situazioni stressanti.  

La scarsità di risultati ottenuti con metodi qualitativi è dovuta in gran parte a problemi di metodo. Nella maggior parte degli studi esiste infatti un notevole disaccordo circa la definizione di evento stressante: spesso si confonde lo stimolo (evento) con la reazione (ad esempio frustrazione), in altri casi stimolo e risposta vengono definiti in termini di « schemi » di reazione alla situazione, in altri casi ancora si considerano come « eventi » condizioni emozionali di tipo intrapsichico. In tutti gli studi di tipo qualitativo, infine, vengono messi sullo stesso piano eventi ad elevata potenzialità stressante con eventi scarsamente rilevanti sia sul piano obiettivo che soggettivo.  

Questi problemi hanno fatto sì che gli unici risultati significativi ottenuti con metodi qualitativi riguardino gli eventi di perdita e lutto, che risultano precisamente definibili e posseggono un'elevata potenza stressante intrinseca.

Negli ultimi anni si è andato sempre più diffondendo un approccio di tipo quantitativo al problema dei rapporti tra eventi stressanti e malattia che ha permesso di superare almeno una parte dei problemi metodologici e procedurali precedentemente descritti. L'assunto di base di questo approccio quantitativo è che, nella molteplicità degli eventi che agiscono sull'individuo, ne esistono alcuni che, per la loro frequenza od intensità, hanno una maggiore potenzialità stressante e che quindi possono essere utilizzati per compilare liste standardizzate di eventi da utilizzare per l'esplorazione di gruppi di soggetti in modo omogeneo. Il secondo assunto dell'approccio quantitativo è che è possibile associare ad ogni evento così definito un «peso stressante» variabile da evento ad evento, attribuito o con criteri statistici o con criteri dipendenti dalla valutazione soggettiva dell'individuo esaminato. Infine, il terzo assunto di questo approccio è che i punteggi numerici associati ad ogni singolo evento possono essere sommati tra di loro per ottenere punteggi globali di « stress esistenziale» da poter correlare con l'insorgenza della malattia somatica o dei suoi precursori.

Sulla base di questi assunti, che verranno discussi in seguito, sono state messe a punto diverse liste di eventi stressanti da parte di vari ricercatori. Queste liste sono assai simili tra loro nella struttura generale e nelle loro modalità di applicazione e differiscono principalmente per la quantità degli eventi stressanti che vi sono inclusi e per i sistemi di pesi utilizzati.

Tra i vari strumenti disponibili, due meritano una particolare descrizione data la quantità e l'importanza dei risultati clinici conseguiti mediante la loro applicazione: lo Schedule of Recent Experience (SRE) ideato da Holmes e Rahe, ed il Life Experience Survey (LES) messo a punto da Sarason e Johnson.

Lo SCHEDULE of RECENT EXPERIENCE (SRE) 

Sulla base dei dati ricavati da un preesistente questionario, ed in seguito ad una serie di studi clinici eseguiti presso l'università di Washington, Rahe e coll. nel 1964 (84) hanno isolato una serie di 43 eventi che appaiono con frequenza significativa prima dell'inizio di molte malattie somatiche. Partendo da tale lista di eventi, Holmes e Rahe nel 1967 misero a punto un sistema di «pesi» per gli eventi di questa lista che tenesse conto del diverso impatto potenziale e del diverso sforzo di riadattamento richiesto da ogni evento. Il metodo seguito fu quello di Stevens per ottenere una misura o « peso sociale» per ognuno degli eventi considerati. Una lista dei 43 eventi fu somministrata a 400 soggetti normali, randomizzati per sesso, età, razza, religione, classe sociale e livello di istruzione. Ad uno di questi avvenimenti (matrimonio) fu attribuito un valore fisso arbitrario pari a 500; i soggetti furono quindi invitati a dare un valore numerico superiore o inferiore a questo punto di riferimento in rapporto all'importanza che veniva attribuita a tutti gli altri avvenimenti della lista. I valori così ottenuti furono quindi normalizzati, e le voci riordinate in rapporto alla loro importanza decrescente. La lista così ottenuta fu denominata Social Readjustment Rating Scale (SRRS) e lo strumento da essa derivato per l'uso clinico fu chiamato Schedule of Recent Experience (SRE). La SRE risulta così composta da un questionario di 43 voci, successivamente ridotte a 42, che viene riempito dal paziente stesso sulla base degli eventi che hanno agito sulla sua vita nel periodo di tempo precedente l'inizio della malattia. Per il calcolo del profilo temporale degli eventi stressanti vengono sommati i punteggi relativi agli avvenimenti stressanti in un determinato periodo (Life Change Units = LCU) e riportati in un grafico che esprime la quantità di cambiamento della vita nel periodo di tempo considerato (fig. 1 1).  

Il LIFE EXPFRIENCE SURVEY'(LES)

Il LES è stato messo a punto da Sarason e Johnson (87) in seguito a talune critiche mosse allo strumento precedente. La più importante di tali critiche riguarda il fatto che il metodo SRE non tiene conto dell'impatto differenziale che lo stesso evento può avere su diversi individui. In particolare, esso non tiene conto della desiderabilità o non desiderabilità dell'evento né della differenza tra emozioni positive o negative associate all'evento medesimo. Sulla base di queste considerazioni, il LES si presenta come uno strumento che permette una valutazione numerica della desiderabilità dell'evento compreso nella lista standardizzata e che permette una valutazione quantitativa dell'effetto dell'evento sulla vita dei soggetto. Il LES è costituito da una lista di 47 eventi, in gran parte coincidenti con la lista di avvenimenti che costituiscono la SRE. La differenza rispetto a quest'ultima è costituita dalla possibilità di una valutazione numerica dell'evento lungo una scala a sette punti, in base all'impatto « positivo » o « negativo » che l'evento ha avuto nella vita del soggetto. Sommando i punteggi, è possibile ottenere, per ogni intervallo di tempo considerato, un punteggio di cambiamento negativo (Negative Change Score), un punteggio di cambiamento positivo (Positive Change Score) ed un punteggio di cambiamento totale (Total Change Score). Questi punteggi possono essere utilizzati per costruire profili temporali di stress analoghi a quelli ottenibili con il SRE (fig. 1 1).  

La validità e la fedeltà del SRE è stata oggetto di numerosi studi sia negli USA che in popolazioni non americane e in studi di tipo transculturale. I risultati di questi studi tendono a suggerire che, nel caso di popolazioni di cultura occidentale, si rileva una concordanza significativa nei pesi dati alle diverse voci della SRE, pur rilevandosi alcune ovvie differenze di natura transculturale. 

L' ampia letteratura esistente sullo strumento ha fatto sì che esso sia attualmente il più diffuso in psicosomatica, nonostante le critiche che gli sono state rivolte e nonostante la probabile maggior efficacia di strumenti, come il LES, che tengono conto della valutazione soggettiva dell'importanza dello stimolo (105). A prescindere comunque dalle differenze tra gli strumenti usati, che si basano sulla medesima « filosofia valutativa », si deve osservare che l'uso sistematico dell'approccio quantitativo ha permesso di ottenere importanti informazioni sui rapporti tra eventi di significato psicosociale e malattia.

Eventi stressanti e malattie cardiache

In uno studio retrospettivo non controllato Rahe e coli. hanno rilevato come in soggetti colpiti da infarto del miocardio fosse rilevabile un netto aumento dei valori di LCU nel periodo immediatamente precedente l'insorgenza dell'infarto (106). Risultati analoghi sono stati ottenuti da Pancheri e coll. (107) in uno studio retrospettivo con gruppi di controllo in cui sono stati valutati sia i LCU che i punteggi di cambiamento negativo, positivo e totale con il LES. In questo studio è stato messo in evidenza che l'aumento dei punteggi di stress era attribuibile soprattutto agli eventi negativi, e che questi ultimi erano particolarmente accentrati negli ultimi tre anni precedenti la malattia (fig. 12)

L'importanza dell'accumulo di eventi stressanti significativi nel periodo precedente la malattia è stata sottolineata da una serie di studi di Rahe e coll. che hanno mostrato un netto aumento dei valori di LCU nell'anno o nei sei mesi immediatamente precedenti l'infarto; l'elevazione era particolarmente netta nei casi di morte cardiaca improvvisa.

In uno studio prospettive eseguito su soggetti con segni di sofferenza coronarica, Theorell e Rahe (110) hanno trovato un significativo aumento dei valori medi di LCU in quei soggetti che erano in seguito deceduti per infarto, suggerendo così una maggiore compromissione delle condizioni cardiache nei soggetti esposti ad una maggior quantità di eventi stressanti prima dell'infarto. In questo medesimo studio era stata rilevata una correlazione positiva statisticamente significativa tra aumento di LCU ed escrezione di catecolamine urinarie nei soggetti successivamente deceduti.  

L'importanza, sul decorso a breve termine dell'infarto, dell'accumulo di eventi stressanti a connotazione negativa nel periodo precedente l'infarto è stata osservata anche in uno studio di Pancheri e coll. (111), che ha messo in evidenza una maggiore incidenza di complicanze ed una prognosi peggiore in quei soggetti che avevano avuto una maggiore incidenza di eventi negativi nel periodo di tre anni precedenti la malattia (fig. 13). In questo studio è stata osservata anche una correlazione positiva tra punteggio di eventi negativi pre-stress ed attivazione dell'asse ipotalamo- ipofisi-corticosurrene durante l'infarto.  

La correlazione tra punteggi di eventi stressanti (LCU) e variabili biologiche suscettibili di influenzare il decorso della malattia è stata osservata anche da altri Autori per quanto riguarda l'escrezione di adrenalina ed i valori ballistocardiografici (112, 113).

L'importanza di un accumulo di eventi stressanti esistenziali nelle malattie coronariche è stata anche confermata da studi su popolazioni gemellari (114) e da studi che hanno esaminato i LCU come fattori di rischio coronarico a confronto con altri, più tradizionali, fattori di rischio (115). 

Va d'altra parte osservato che altri studi, pur confermando l'importanza di un accumulo di eventi stressanti nel periodo preinfartuale, hanno richiamato l'attenzione oltre che sulla quantità, anche sulla qualità degli eventi e delle situazioni stressanti, con particolare riferimento alle aree dei lavoro e della vita famigliare.

I dati disponibili tendono comunque a deporre per un effetto « preparatorio » nei confronti della malattia coronarica da parte di un accumulo o di una particolare densità di eventi esistenziali stressanti nel periodo immediatamente precedente la malattia, a prescindere dalla qualità di tali eventi anche se gli eventi a connotazione negativa sembrano caratterizzati da una maggiore potenzialità patogena. In realtà, va osservato che l'aumento dei punteggi di eventi stressanti prima dell'infarto non è specifico per questa malattia, come si vedrà in seguito, e che le correlazioni riscontrate, pur essendo statisticamente significative, sono in genere piuttosto basse.  

Tumori

La possibilità che l'insorgenza di alcuni tumori sia in rapporto a taluni eventi esistenziali, suggerita dagli studi qualitativi, è stata sottoposta anche ad indagini di tipo quantitativo.

Uno studio di Schonfield sui tumori della mammella non ha trovato differenze rilevanti tra carcinomi e tumori benigni al di fuori di un modesto maggiore aumento di LCU in questi ultimi prima dell'inizio della malattia (116). Pancheri e coll. hanno confermato l'assenza di differenze, significative tra tumori benigni e maligni dell'utero nei profili temporali di eventi stressanti misurati sia con il SRE che con il LES (107, 117). Ad analoghe conclusioni sono giunti Biondi e coll. in uno studio controllato sui tumori della mammella (118). In questi studi, effettuati con gruppi di controllo omologhi (tumori maligni vs. tumori benigni), pur essendovi un modesto aumento dei punteggi di cambiamento negativo nell'anno immediatamente precedente l'insorgenza dei tumore, i profili temporali di stress si mostravano tendenzialmente piatti suggerendo, sia nei malati affetti da patologia benigna che maligna, una scarsa incidenza di eventi stressanti o una difficoltà a memorizzarli (fig. 14).  

Alcuni dati interessanti emergono da uno studio recente di Leher (119) sui rapporti tra eventi stressanti e tumori gastrointestinali. In questo studio è stata messa in evidenza una significativa incidenza di eventi stressanti (misurati mediante i LCU) nel tumore gastrico rispetto al tumore colorettale ed ai controlli nei due anni precedenti l'insorgenza dei primi sintomi (fig. 1 5). Inoltre, in questo studio è stata messa in evidenza una correlazione inversa tra LCU ed età nei pazienti affetti da carcinoma gastrico.

Nel loro complesso, i dati ottenuti con metodi quantitativi nel campo dei tumori sono meno indicativi di quelli relativi alle cardiopatie. Mentre infatti in alcune forme tumorali si rileva un aumento di eventi stressanti prima della malattia, in altre si osserva una relativa povertà o scarsità di tali eventi, che sembra essere una caratteristica di tutta la vita precedente dei paziente. Questa relativa povertà di eventi stressanti associata tuttavia, come si è visto, alla presenza di singoli eventi di perdita ad elevata potenzialità stressante sembra essere la caratteristica fondamentale della malattia tumorale (60, 120, 121).  

Malattie respiratorie

Anche nel campo delle malattie respiratorie i metodi quantitativi hanno dato risultati interessanti. Jacobs e coll. utilizzando una versione modificata dello SRE hanno trovato, nell'anno precedente l'insorgenza di disturbi respiratori di vario tipo, un significativo aumento di eventi valutati come « spiacevoli » (122). Totman e coll., in uno studio basato sulla risposta all'infezione sperimentale in volontari sani mediante virus dei raffreddore, hanno trovato una relazione significativa tra eventi stressanti precedenti l'infezione e gravità dell'infezione stessa (123).  

E' stato visto inoltre, in alcuni studi condotti sull'asma bronchiale cronica, che i pazienti con bassi valori di LCU richiedono mediamente quantità inferiori di corticosteroidi di quanto non richiedano pazienti con valori più elevati (124, 125). D'altra parte, Pancheri e coll. (107) hanno mostrato che sia nell'asma bronchiale che nella rinite allergica vi è un netto aumento dei punteggi di eventi stressanti esistenziali (misurati sia con lo SRE che con il LES) negli anni precedenti l'inizio della malattia. Di particolare interesse, in queste malattie, è l'aumento riscontrato nel punteggio di cambiamento positivo (eventi valutati come positivi dal soggetto) che non è riscontrabile in altre malattie (fig. 16).  

Altre malattie

I metodi quantitativi di valutazione degli eventi stressanti sono stati utilizzati in numerose forme morbose al fine di stabilire in modo quantitativo i possibili rapporti tra alcuni fattori psicosociali e le modificazioni del terreno biologico che possono favorire l'insorgenza della malattia.

Nel campo dei diabete pancreatico è stato riferito un aumento significativo di LCU prima della malattia, ma soprattutto è stata vista una corrispondenza tra eventi stressanti e decorso della malattia stessa (126, 127, 128).

Per quanto riguarda l'ulcera duodenale, uno studio condotto su pazienti operati ha mostrato un netto aumento di LCU nell'ultimo anno prima dell'intervento, ed una successiva correlazione positiva tra disturbi residui e valori di LCU in un periodo di follow up di quattro anni (129). Un aumento di punteggi di eventi stressanti, soprattutto a connotazione negativa, è stato trovato da Pancheri e coll. (107) in un gruppo di pazienti affetti da ulcera duodenale e da morbo di Crohn, nei 4-5 anni precedenti l'inizio della sintomatologia (fig. 17).

Nel campo pediatrico vari studi condotti con l'approccio quantitativo hanno dimostrato che la quantità di eventi stressanti a cui è sottoposto il bambino può condizionare sia la sua suscettibilità a varie malattie, sia il decorso delle medesime una volta che si siano instaurate (130, 131, 132).  

Altri studi hanno trovato un aumento di LCU prima dell'insorgenza dell'artrite reumatoide giovanile (133), una maggiore incidenza di eventi a connotazione negativa in rapporto alla sindrome premestruale (134), ed una correlazione tra entità degli eventi stressanti esistenziali e gravità della malattia somatica (135). Oltre a questi studi centrati su malattie specifiche vanno ricordati i lavori relativi ai rapporti tra LCU e tendenza ad ammalare. Benché questi studi siano di rilevante interesse metodologico in quanto condotti prevalentemente con metodo prospettive e su rilevanti casistiche, va tuttavia osservato che in essi in genere non vi è una sufficiente distinzione tra i costruiti « sviluppo di una malattia somatica » e « manifestazione di disturbi somatici ».

La distinzione appare di notevole importanza dal punto di vista psicosomatico, quando si tenga presente la differenza tra la malattia somatica vera e propria, accompagnata da alterazioni anatomofunzionali a livello tessutale ed il cosiddetto illness behavior (143) caratterizzato piuttosto da una ridotta soglia di tolleranza nei confronti di disturbi funzionali transitori e da una accentuata tendenza a comunicare il proprio stato di sofferenza.

CONSIDERAZIONI CRITICHE SUI METODI QUANTITATIVI

Il dato comune che può essere estratto dall'abbondante letteratura sui metodi quantitativi di valutazione è che in genere, prima dell'insorgenza di talune malattie somatiche, si verifica un aumento di eventi stressanti di varia natura e di vario « peso ».

In parte, questo aumento di eventi stressanti espresso da un andamento crescente coi tempo dei profili temporali di stress può essere dovuto al fatto che gli avvenimenti della vita, soprattutto i meno importanti, tendono ad essere dimenticati in misura tanto maggiore quanto più tempo è passato dall'evento. E' stato fatto notare infatti che gli eventi tendono ad essere normalmente dimenticati al ritmo dei 5% al mese in media, anche se vi sono ampie oscillazioni in rapporto al tipo di eventi ed al periodo preso in considerazione (144). Va dunque tenuto presente, in tutti gli studi di natura retrospettiva, che esiste una normale e fisiologica tendenza a riferire un maggior numero di eventi stressanti mano a mano che l'indagine si sposta verso tempi più.vicini al presente. Il confronto dei gruppo patologico in esame deve essere dunque fatto verso adeguate popolazioni di controllo che permettano di inserire un fattore di correzione sui dati raccolti.  

Una seconda considerazione riguarda il fatto che lo stato emozionale attuale del soggetto può influenzare sia la rievocazione degli eventi stressanti che la sua valutazione soggettiva. La valutazione attuale dell'evento, in termini di desiderabilità o non desiderabilità, tende infatti ad essere in larga misura influenzata dallo stato presente e non dalle emozioni suscitate dall'evento nel momento in cui si è verificato. A questo proposito va rilevato che, mentre alcuni studi sperimentali avrebbero minimizzato l'importanza dello stato emozionale attuale (145), altri studi clinici avrebbero invece confermato la notevole importanza dell'ansia di stato nella valutazione degli eventi (107). Né vanno, infine, trascurati i fattori legati alla struttura della personalità del soggetto che possono direttamente o indirettamente influire sullo stato emozionale e, quindi, sulla valutazione dell'evento (150).

Esiste poi il problema di quanto gli eventi presi in considerazione nelle liste standardizzate siano eventi esistenziali che « accadono » all'individuo in conseguenza di determinanti casuali o psicosociali esterni, e di quanto invece non siano almeno in parte provocati dall'individuo stesso.

In realtà, ogni evento può essere considerato almeno parzialmente come indotto da alcuni comportamenti o motivazioni non consapevoli dell'individuo. Non solo, ma gli eventi precedenti possono predisporre l'individuo a provocare, consciamente o inconsciamente, eventi successivi (129, 146).

Talvolta, un evento può essere inconsciamente provocato da un individuo per scaricare una condizione di ansia repressa tale da non poter più essere gestita adeguatamente. In questo caso, evidentemente, l'evento non rappresenta una modificazione dell'omeostasi, con successivo bisogno di riadattamento e relativi correnti fisiologici (potenziali precursori della malattia), ma una scarica liberatoria dell'ansia che può assumere un significato opposto (fig. 18).

Resta, infine, aperto il problema di fondo legato a tutti i metodi di valutazione quantitativa degli eventi stressanti: la necessaria limitazione del numero e del tipo degli eventi prescelti. Tutte le liste standardizzate attualmente in uso si basano su eventi scelti con criteri probabilistici e statistici tra la molteplicità degli eventi esistenziali che agiscono sui singoli individui nel corso delle loro vite. Si tratta infatti di eventi di carattere generale che non tengono conto del potenziale stressante di eventi di piccola entità se valutati statisticamente, ma che possono avere un potere dirompente per un singolo individuo in una particolare fase della sua vita.

Nonostante queste obiezioni e questi problemi, i metodi di valutazione quantitativa degli eventi stressanti rappresentano oggi l'unico modo per poter affrontare in modo sistematico il problema dei rapporti tra eventi esistenziali, generati nel contesto psicosociale, e malattia. L'esperienza clinica e di ricerca raccolta finora, e la consapevolezza di queste difficoltà, sono infatti destinate a perfezionare ulteriormente la metodologia per ottenere più validi risultati.

STRESS PSICOSOCIALE E MECCANISMI PATOGENETICI

Gli studi epidemiologici, le indagini cliniche su fattori psicosociali specifici e la ricerca sistematica sugli eventi stressanti dimostrano dunque che la struttura sociale e la rete relazionale che da essa dipende possono esercitare, in alcune condizioni, un'azione patogenetica nei confronti di alcune malattie.

Attualmente non vi sono tuttavia elementi certi che permettano di associare in modo biunivoco particolari determinanti psicosociali a malattie specifiche. Infatti tutti i determinanti psicosociali esplorati tendono a suggerire un'azione di tipo aspecifico sul terreno biologico con un effetto di tipo predisponente nei confronti della malattia.

Per poter comprendere i legami che connettono gli stimoli psicosociali alla malattia somatica dobbiamo analizzare separatamente tre aspetti del problema: la natura degli stimoli, la valutazione cognitiva ed i meccanismi di « coping » dell'individuo, e la reazione psicobiologica successiva.  

La natura degli stimoli

L'ambiente psicosociale agisce sui singoli individui essenzialmente attraverso eventi o situazioni stressanti. La ricerca sugli eventi stressanti ha suggerito, come si è visto, che avvenimenti esistenziali ripetuti e tali da richiedere uno sforzo di riadattamento notevole all'individuo, possono portare a modificazioni dei terreno biologico che favoriscono la malattia. Anche se meno studiati, sono però probabilmente più importanti, sul piano patogenetico, microstimoli quotidiani ripetuti caratteristici delle situazioni stressanti protratte nel tempo che inducono condizioni di attivazione emozionale cronica.  

Mentre infatti l'evento stressante, per la sua natura generalmente acuta e circoscritta, tendo a produrre un'attivazione emozionale « fasica » e a stimolare comportamenti di natura correttiva, la situazione stressante induce invece un'attivazione emozionale « tonica» e rende più difficile l'attivazione di comporta- menti di compenso (fig. 19).  

Va ricordato a questo proposito che gli eventi stressanti non possono essere considerati, in se stessi, come patogeni. La vita infatti è caratterizzata, sia a livello animale che a livello umano associato, da una serie di « eventi stressanti » che inducono un'attivazione emozionale, con correlati biologici e comporta- mentali finalizzati a riadattare l'individuo alla nuova situazione. Questo processo va considerato come fondamentalmente fisiologico e, nel suo insieme, utile sia sul piano biologico che comportamentale all'individuo. La vita associata, tuttavia, oltre a generare « eventi » genera un gran numero di condizioni o situazioni croniche che l'individuo deve subire o che non riesce a gestire adeguatamente. Ciò può verificarsi per impossibilità obiettiva di cambiare la situazione con comportamenti adeguati o perché la natura sottile e mascherata della stimolazione psicosociale non permette all'individuo di identificare esattamente la natura dello stressor.  

La mediazione cognitiva

  L'individuo, nella sua vita associata, vive immerso in una molteplicità di stimoli che tendono a modificare le sue condizioni precedenti e che richiedono un'azione continua di riadattamento. L'apparato cognitivo, conseguenza dello sviluppo corticale dell'uomo, funge tuttavia da « filtro » nei confronti degli stressors esterni (e interni) facendo sì che si verifichi solo in alcuni casi un'attivazione emozionale, con i suoi correlati comportamentali e biologici. Più precisamente, l'attivazione emozionale viene modulata dall'apparato cognitivo in funzione di esigenze adattative precise legate alla sopravvivenza individuale, alla sopravvivenza della specie o alla conservazione dei legami sociali.  

Sia nel caso di eventi che di situazioni stressanti, la reazione emozionale che ne consegue dipende dunque, oltre che dall'intensità « obiettiva » dello stressor, da diversi fattori quali il ricordo di esperienze precedenti e delle relative modalità di controllo, associazioni a livello simbolico con altri eventi o situazioni, inferenze anticipative sulle conseguenze dell'evento e consapevolezza delle conseguenze delle proprie reazioni sulla rete di rapporti sociali ed interpersonali (fig. 20). Tutti questi fattori, che sono altamente specifici per ogni individuo, condizionano dunque sia il comportamento che la reazione biologica che si accompagnano all'attivazione emozionale e possono, di conseguenza, agire sul substrato biologico.

La reazione psicobiologica

L'attivazione emozionale che consegue, tramite la mediazione cognitiva, alla stimolazione psicosociale, si esprime attraverso comportamenti finalizzati e modificazioni biologiche caratteristiche. L'insieme delle variazioni comportamentali e biologiche che si verificano in seguito all'azione di stimoli di varia natura è conosciuto come reazione di stress ed è una risposta finalistica ed adattativa dell'organismo che ne potenzia le capacità di sopravvivenza.

Nello stress, vengono fondamentalmente attivati tre sistemi biologici adattativi, le cui funzioni sono strettamente interdipendenti: il sistema neurovegetativo, il sistema neuroendocrino-endocrino e il sistema immunitario. L'attivazione di questi tre sistemi ha la fondamentale funz