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L'insonnia, l'ansia e la depressione rappresentano condizioni cliniche con cui il medico di famiglia si confronta ogni giorno. L'esperienza ci dice che non sempre è facile identificare il disturbo principale, perché spesso nello stesso individuo si presentano, articolandosi in modo diverso, sintomi ansiosi, sintomi depressivi e disturbi del sonno. Esiste un meccanismo comune? In che modo possiamo gestire la complessità della realtà clinica? E' possibile tracciare un percorso diagnostico e terapeutico di gestione ottimale di questi disturbi che, occorre ricordare, determinano un impatto negativo sulla funzionalità individuale e sociale del soggetto? Indubbiamente l'approccio psicosomatico, che in ambito clinico sottolinea la considerazione dello stile di vita del soggetto e del contesto in cui i sintomi si presentano, può aiutare il medico a farsi un'idea precisa del disturbo e mettere in atto un trattamento efficace. Spesso il sintomo è rappresentato da una richiesta di aiuto, dalla manifestazione di un disagio esistenziale, dalla difficoltà a gestire il quotidiano. La conoscenza dei principali fattori dello stress e lo sviluppo di una cultura che promuove il benessere psicofisico dell'individuo possono senz'altro contribuire a gestire il disagio, ridare fiducia al paziente e prevenire lo stesso disagio psichico. Soprattutto in medicina di base, queste considerazioni possono aiutare a cogliere i primi segnali di "cedimento" di un individuo consentendo l'attuazione di interventi precoci e tali da evitarne l'evoluzione in quadri clinici conclamati e cronici. 

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Stile di vita, ansia, umore e insonnia

 «Non riesco più a trarre riposo dal sonno. Da oltre tre mesi le mie notti trascorrono inquiete e disturbate, ho difficoltà ad addormentarmi, mi sveglio continuamente e al mattino ho la sensazione di non aver riposato bene. La giornata è piena di impegni, riesco a fare tutto ma avverto notevole stanchezza, non sono più brillante come prima»

 L'insonnia è un problema sociale, oltre che individuale e familiare. Antonio, 45 anni, capo reparto di un'officina per auto e sposato con tre figli, si è rivolto al suo medico chiedendo aiuto, non riesce a spiegarsi quest'insonnia, dice di essere stato sempre bene, di non aver mai avuto bisogno di medici e di medicine, e che la vita gli va piuttosto bene. La sua principale preoccupazione è quella di poter compromettere la sua attività:

 «Quando parlo con i miei colleghi di lavoro, a volte mi capita di estraniarmi, è come se fossi con la testa altrove; altre volte mi irrito facilmente e devo prestare più attenzione del solito anche per svolgere alcuni compiti ordinari. Sento la necessità di riposarmi».

 L'anamnesi è negativa e non vi sono evidenze di patologie organiche. Il medico ha tuttavia ritenuto opportuno richiedergli un controllo dei principali parametri ematochimici, risultati poi nella norma, e prescrivergli una benzodiazepina che nel giro di pochi giorni ha sortito gli effetti desiderati. Alcune raccomandazioni, come ad esempio la riduzione del fumo di sigarette e della caffeina, hanno consen tito la graduale sospensione del trattamento farmacologico che complessivamente è durato 40 giorni. 

L' intervento deciso del medico di famiglia, la peculiare attenzione agli aspetti psicologici del problema, che si sono potuti evidenziare grazie alla programmazione di controlli clinici settimanali, anche se di pochi minuti, la buona compliance e l'adesione al protocollo terapeutico del paziente, hanno consentito una buona gestione dell'insonnia. Per Antonio è stato importante comprendere la necessità di attivarsi per migliorare il proprio stile di vita; la tensione sperimentata sul lavoro, legata alla minaccia velata di una crisi aziendale con possibilità di dover procedere a licenziamenti, aveva sortito in lui un effetto devastante attivando uno stato di allarme che ad una più serena valutazione è risultato infondato. L'insonnia è diventata in questo senso l'occasione buona per smettere di fumare, per concedersi un piccolo periodo di riposo e per rivalutare il rapporto, peraltro già buono, con il proprio datore di lavoro. Non sempre nella pratica clinica l'insonnia può essere trattata così efficacemente. Il più delle volte ci si trova di fronte a problemi più complessi legati a:

 • strutture di personalità altamente disfunzionali 

• abnorme reattività agli stimoli esterni con reazione di allarme persistente

 • tendenza a vissuti esistenziali ansioso-depressivi

 • problemi sociali di notevole rilevanza, non rimovibili o non facilmente gestibili

 • condizione familiare conflittuale

 • disturbi della condotta (fumo di sigarette, gioco d'azzardo ... )

 • gravi problematiche lavorative

 • presenza di patologie organiche

 • comorbidità trasversale o longitudinale per disturbi psichici

 • abuso di alcolici, farmaci, caffèina.

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L'approccio clinico all'insonnia assume in tal senso un significato psicosomatico, mirato alla valutazione complessiva del soggetto e delle sue problematiche, inserito nel proprio contesto di appartenenza. L'insonnia è quindi un sintomo ed è espressione di disagio o di malattia: l'identificazione del problema primitivo consente al medico di elaborare un programma terapeutico adeguato (tabella 1). Indubbiamente, in questo tipo di approccio, il medico di famiglia che conosce a fondo i propri assistiti svolge un ruolo di estrema importanza; riconoscendo e trattando l'insonnia, egli può aiutare il paziente - che a lui si rivolge per qualsiasi esigenza - a gestire meglio il disagio quotidiano, contribuire a prevenire la cristallizzazione di insonnie transitorie in forme croniche, inviare a specialisti o centri specializzati quei casi che richiedono approfondimenti diagnostici e terapie particolari. Tuttavia un dato deve farci riflettere: l'insonnia viene sottodiagnosticata e sottocurata" nonostante la consapevolezza che gli individui deprivati di sonno presentano molti disturbi sul piano individuale (sonnolenza diurna, astenia cronica, riduzione della funzionalità globale e della qualità della vita) e sociale (aumento dell'incidenza di incidenti stradali o di infortuni sul lavoro, maggiore vulnerabilità alle malattie). Negli Stati Uniti il 30% della popolazione adulta ha problemi di insonnia; in Europa indagini epidemiologiche condotte su diverse popolazioni hanno stabilito che il 20-42% degli individui lamenta disturbi del sonno e che fino al 60% dei soggetti anziani soffre di disturbi correlati al sonno. Si comprende la dimensione del problema e la necessità di studiarne i principali fattori causali. Infatti, quando l'insonnia appare secondaria ad una patologia organica o psichica, come vedremo successivamente, lo sforzo sarà quello di curare la patologia primitiva, essendo in tali circostanze sintomo di un altro processo morboso. Nella realtà clinica invece l'insonnia appare sempre più correlata ad uno stile di vita disfunzionale e quale espressione di un disagio esistenziale, di una incapacità a gestire in modo ottimale lo stress della vita quotidiana (tabella 2). Alcuni studi hanno infatti dimostrato che i soggetti affetti da insonnia non secondaria ad altre patologia godono in genere di buona salute fisica. Altrettanto si potrebbe dire ad un primo esame psichico, in quanto non viene rilevata la presenza di quadri psicopatologici. Tuttavia questi soggetti appaiono particolarmente vulnerabili allo stress, si definiscono tesi, ansiosi, depressi, insoddisfatti della vita che conducono, hanno problemi sul lavoro, in famiglia, difficoltà relazionali o sessuali. In alcune circostanze ostentano sicurezza, determinazione, parlano dell'insonnia in modo distaccato, vogliono liberarsene per poter "continuare a vivere liberamente in modo frenetico" e inconcludente: «devo assolutamente liberarmi di questa insonnia, mi rende improduttivo e nervoso». E' la richiesta di Marco, un avvocato di 37 anni nel pieno della carriera professionale. Non ha nessuna consapevolezza del proprio disagio esistenziale che è stato possibile evidenziare solo dopo sei mesi di terapia sintomatica con benzodiazepine e frequenti controlli clinici, non essendo stato possibile, per "i numerosi impegni", attuare un programma di psicoterapia. La sua vita è costellata di successi professionali, ma deludente sul versante personale e familiare: è separato da circa quattro anni e dei suoi due figli ha solo sporadiche notizie; ha pochi amici ed una relazione - estremamente conflittuale - con una donna sposata. Fuma oltre 40 sigarette al giorno e nei confronti del futuro appare apatico e sfiduciato, senza un progetto ben definito. Il caso di Marco riconduce l'insonnia nell'ambito dei disturbi disadattivi, come le cefalee, in cui è presente un'alterazione dei comuni meccanismi fisiologici, e la pone in stretta relazione con l'ansia e la depressione, i disturbi emotivi che con maggiore frequenza si riscontrano nella popolazione generale. 

In ogni momento della vita l'essere umano si trova in uno dei due stati di vigilanza: la veglia e il sonno, che si alternano rispettando le regole di un equilibrio biologico. L'organismo è in continuo contatto con il mondo esterno, anche quando si dorme: il fatto di avere gli occhi chiusi e di essere in una condizione di apparente passività, per anni ha fatto ritenere il sonno un evento passivo, una condizione di perfetto riposo del corpo e della mente necessaria per il ristoro dalle fatiche della giornata. Oggi sappiamo che anche quando dormiamo il cervello continua la sua attività, elabora gli stimoli raccolti nel corso della giomata, organizza un proprio sistema di archiviazione dei dati, procede ad associarli, ad eliminare quelli ritenuti superflui, predispone l'attività cerebrale allo stato di veglia in cui è possibile utilizzare tutto il bagaglio di nozioni così raccolto per elaborare idee, intuizioni, strategie e tutto ciò che consente all'individuo di lavorare per esprimere il meglio di sé nei confronti della realtà. Durante il sonno il cervello dunque non smette di funzionare, semplicemente si isola, ma continua ad elaborare in modo molto elementare gli stimoli estemi, conservando la capacità di reagire agli stimoli sensoriali che avvertono della presenza di un pericolo, continuando ad essere vigile e attento a ciò che lo circonda. Il sonno è, quindi, un processo in continuità con la veglia, biologicarnente predisposto a svolgere un ruolo di estrema utilità al fine di consentire all'organismo di adattarsi al meglio all'ambiente circostante. Tutto ciò che altera questo equilibrio diventa fonte di disagio; l'insonnia, l'ansia e la depressione sono indubbiamente espressioni di una risposta disadattiva allo stress della vita (distress). Viceversa l'altemarsi del sonno e della veglia, vissuti entrambi con soddisfazione e nel rispetto dei propri ritmi, è espressione di uno stile di vita funzionale, di un buon adattamento (eustress). Dal punto di vista clinico queste riflessioni ci spiegano l'elevata incidenza con cui nel corso della vita nello stesso soggetto si presentano, contemporaneamente e diversamente distribuiti nel tempo, disturbi del sonno, dell'ansia e dell'umore. Probabilmente a questi eventi è sotteso un unico meccanismo: una condizione di vita disadattiva. L'intervento medico deve allora articolarsi su più fronti, considerando l'economia globale - psicosomatica - del soggetto, i suoi meccanismi di difesa, la sua capacità di affrontare gli eventi della vita, il suo modo di reagire, secondo due percorsi fondamentali:

a. intervento farmacologico, mirato, laddove il sintomo predomina nel quadro clinico e limita la funzionalità del soggetto, ad alleviare il disagio del paziente. Ciò è anche importante in quanto la richiesta di aiuto al medico è rivolta al sintomo; potrebbe essere un errore trascurare il sintomo - sia esso l'insonnia o l'ansia - ed etichettare immediatamente il paziente come un nevrotico;

 b. intervento di supporto psicologico, che deve innanzitutto informare il paziente sui principali meccanismi dello stress ed aiutarlo successivamente a ripristinare una condizione di equilibrio. Non si può eliminare il sintomo continuando a vivere in modo disfunzionale.

Il benessere soggettivo è una delle principali prerogative dell'uomo e richiede una gestione individuale dello stress. Ogni individuo ha un suo modo di reagire, di porsi in relazione a se stesso e all'ambiente, di rispondere agli stimoli della vita quotidiana, dal più banale, come un raffreddore, al più grave, come la perdita di una persona cara. Dal punto di vista psicologico non sembra essere tanto importante quello che accade intorno a noi (stimoli esterni, qualsiasi evento legato all'ambiente) o dentro di noi (stimoli interni, pensieri, emozioni o desideri), quanto il modo in cui noi stessi reagiamo agli eventi della vita, sia positivi che negativi. Lo stress, infatti, è dato proprio da uno squilibrio tra gli stimoli, esterni o interni, e la nostra effettiva capacità di rispondere ad essi in modo adeguato utilizzando le risorse di cui disponiamo e ricercando una soluzione ottimale di adattamento.

Esistono indubbiamente delle situazioni estreme (catastrofi, denutrizione, reclusione in un campo di concentramento) nei confronti delle quali qualsiasi essere vivente incontrerebbe serie difficoltà di adattamento e di sopravvivenza, ma nella maggior parte degli eventi della vita possiamo osservare che ciascun individuo risponde in modo unico ed in relazione al proprio modo di pensare, al significato che attribuisce alla realtà e all'importanza che dà alle cose.

Lo stress ha una valenza positiva nell'economia globale di una persona in quanto consente all'organismo di migliorare il modo di affrontare le situazioni critiche, "caricandosi" in maniera adeguata. Si diventa vigili, attenti al punto giusto: l'apprendimento migliora, le capacità di attenzione, di concentrazione e di percezione si affinano, si dà più spazio all'intuizione e alla creatività, ottenendo la spinta necessaria per la migliore espressione di sé.

Quando invece si diventa tesi, eccessivamente vigili o troppo caricati, l'agitazione, l'irrequietezza e l'ansia entrano a far parte della nostra esperienza, rendendoci talvolta la vita impossibile; quando cioè i meccanismi di risposta allo stress si alterano in modo eccessivo, o comunque non vengono adeguatamente controllati, lo stress diventa causa di disfunzione e di malattia, e certamente non si riesce a dormire "sonni tranquilli".

Lo stress è il grande modulatore delle funzioni biologiche e psicologiche di ogni individuo, aiuta a vivere bene e a dare il meglio di sé; tuttavia quando diventa cronico o particolarmente intenso, quando non lo si riesce a gestire (per esempio, quando dopo aver risolto un problema non si ha la capacità di rilassarsi e di ritornare in condizioni di riposo), quando non consente all'individuo di ritrovare un giusto equilibrio, si entra nell'area di rischio psicosomatico. In questo senso, scriveva Selye, le «erronee risposte adattive dell'organismo sembrano scatenare o incoraggiare varie malattie, fra cui disturbi emotivi, cefalee, insonnia, ipertensione, ulcere gastriche e duodenali, certe forme reumatiche o allergiche e malattie renali o cardiovascolari».

Una corretta valutazione clinica dell'insonnia non può, in definitiva, prescindere dalla conoscenza di questi fattori e non può essere isolata dal proprio contesto di appartenenza: è nella storia dell'individuo che si può ritrovare la fonte del disagio (tabella 3). E' il caso di Sonia, 30 anni, che presenta un quadro clinico caratterizzato da difficoltà all'addormentamento, frequenti risvegli notturni, incubi, astenia diurna, paura del buio e di andare a letto.

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Sonia è sposata, ha due figli, è casalinga. Ha chiesto l'aiuto del proprio medico per superare l'insonnia ed è stata trattata farmacologicamente. L'anamnesi non ha evidenziato nessun disturbo organico e psichico e anche l'assetto psichico è apparso equilibrato. E' soddisfatta della vita, prova gioia per i figli, ha un buon rapporto con il marito, tanti progetti per il futuro.

Ma Sonia ha un segreto che non ha mai rivelato a nessuno: da piccola ha subito violenze sessuali da parte del padre. Il disagio attuale, sopraggiunto in un periodo di particolare impegno familiare (problemi economici per l'acquisto della casa, il cattivo stato di salute della madre), esprime lo sforzo continuo di Sonia di conservare un proprio equilibrio, nonostante il trauma subito. L'intervento farmacologico iniziale ed il supporto psicologico successivo hanno consentito il ripristino dell'omeostasi ed un ritorno ad una condizione di benessere.