Attacchi di panico, agorafobia e ansia generalizzata

L'ansia è probabilmente il più essenziale dei fenomeni psicopatologici. La sua interpretazione ha subito negli ultimi trent'anni una profonda evoluzione concettuale, che ha portato all'introduzione, negli attuali sistemi di classificazione come il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (Dsm), di una nuova e più razionale impostazione nosografica dei fenomeni ansiosi. Ma così come è possibile osservare per i disturbi dell'umore, i contributi teorici all'attuale concettualizzazione dell'ansia derivano dai settori e dalle dimensioni più diverse e spesso antitetiche tra loro, non soltanto a carattere strettamente medico e psicobiologico, ma anche psicodinamico ed etologico. Comunque, i notevoli progressi delle neuroscienze (che hanno in parte contribuito a chiarire le basi eziopatogenetiche dei disturbi mentali), unicamente al successo dei trattamenti psicofarmacologici attualmente a disposizione, rappresentano le credenziali a favore di un interpretazione principalmente biologica dell'ansia, volta a identificare e caratterizzare i meccanismi neurofisiologici e neurobiochimici alla cui disregolazione sarebbero at- tribuibili la complessità e l'eterogeneità della fenomenologia ansiosa, favorendo lo sviluppo di farmaci sempre più selettivi, di notevole efficacia clinica e soprattutto sicuri sotto un profilo tossicologico.

Classificazione

I sistemi classificativi delle malattie mentali introdotti a partire dai primi anni Settanta, come per esempio i Research diagnostie criteria (Rdc) e la terza edizione del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (Dsm-III), attraverso un'interpretazione strettamente clinica della fenomenologia ansiosa (e quindi sulla base delle modalità di esordio, delle caratteristiche evolutive e di decorso, dei diversi aspetti psicopatologici e del profilo prognostico-terapeutico) hanno segnato il definitivo abbandono del termine generico e ambiguo di nevrosi, a favore della più specifica dizione di disturbi d'ansia, con la quale venivano identificate sindromi psichiatriche ben specifiche e standardizzate nelle loro a manifestazioni psicopatologiche fondamentali.

Il Dsm-IV rappresenta attualmente il principale e più diffuso strumento di classificazione delle malattie psi- chiatriche: esso suddivide i disturbi d'ansia in dieci sindromi cliniche ben definite. 

Attacchi di panico e agorafobia

Il disturbo da attacchi di panico (Dap) occupa una posizione del tutto peculiare. Nel 1963 Donald Klein ha evidenziato come la somministrazione del triciclico imipramina fosse in grado di bloccare episodi acuti e improvvisi d'ansia, definiti come attacchi di panico in un gruppo selezionato di pazienti che non avevano risposto (oppure avevano risposto in maniera insoddisfacente) ai comuni ansiolitici (benzodiazepine).

Attraverso questa sorta di dissezione farmacologica è stato così possibile identificare un gruppo ben definito di soggetti sensibile e responsivo alla terapia con i classici antidepressivi.

Epidemiologia

La prevalenza annuale del Dap nella popolazione generale sembra oscillare tra lo 0,5 e il 3 per cento. L'agorafobia sembra invece più diffusa, presentando un tasso variabile dal 2 al 6 per cento; inoltre, dal 30 al 50 per cento dei soggetti agorafobici non presenta all'anamnesi una storia di attacchi di panico. Contrariamente a quanto evidenziato dalle ricerche epidemiologiche, nella pratica clinica l'agorafobia, in assenza di attacchi di panico, risulta estremamente rara. Pur non essendo infrequente osservare casi infantili e tardivi (esordio dopo i 45 anni) l'insorgenza della sintomatologia si colloca normalmente tra i 15 e i 35 anni; in media la richiesta di trattamento avviene dopo 7- 9 anni. Il Dap colpisce più frequentemente le donne, con un rapporto di circa 2,5 a 1. Nell'agorafobia la vulnerabilità del sesso femminile è ancora più netta (4 a 1).

Eziopatogenesi

 L'infusione di lattato di sodio, la somministrazione di isoprotenerolo e di yohimbina (rispettivamente agonista beta-adrenergico e antagonista alfa 2-adrenergico), le tecniche di iperventilazione e l'inalazione di aria arricchita in anidride carbonica rappresentano efficaci metodiche in grado di riprodurre, in individui predisposti, veri e propri attacchi di panico. Gli episodi critici indotti dal lattato di sodio e dall'anidride carbonica potrebbero essere immediati da un globale aumento dell'attività noradrenergica, in particolar modo a livello del locus coeruleus.

Molecole dotate di effetto antipanico, come le benzodiazepine, gli antidepressivi triciclici, gli inibitori delle monoaminossidasi (I-Mao), la morfina e gli altri alcaloidi dell'oppio, infine la clonidina sono in grado di con- trollare l'attività del locus coeruleus. Al contrario, la yohimbina e il piperoxane, bloccando gli autorecettori alfa 2-adrenergici con funzione inibitoria, potenziano l'attività del nucleo noradrenergico, facilitando l'insorgenza degli Ap.

Il lattato potrebbe indurre gli attacchi anche attraverso una compromissione della trasmissione serotoninergica, la cui funzione è soprattutto inibitoria: a parziale conferma di questa ipotesi va segnalata l'efficacia antipanico dei serotoninergici, come clomipramina e Ssri.

Clinica

Gli Ap rappresentano l'aspetto nucleare e caratterizzante del disturbo. Si tratta di episodi acuti, estremamente intensi, improvvisi e parossistici d'ansia, i quali insorgono in maniera brusca, raggiungono rapidamente l'intensità massima e tendono a esaurirsi in qualche minuto (raramente si prolungano oltre l'ora). La fenomenologia clinica è polimorfa e potrebbe essere suddivisa in quattro tipi fondamentali di manifestazioni: somatiche, soggettive, psi- cosensoriali, comportamentali.

Durante l'Ap non tutte si presentano nella loro completezza. Molti pazienti riferiscono infatti la presenza di episodi critici minori, oligosintomatici, il cui pattern sintomatologico è caratterizzato da non più di quattro sintomi (vertigini, palpitazioni e difficoltà respiratoria); sono quindi distinguibili dagli Ap maggiori non soltanto sulla base della complessità sintomatologica, ma anche per la minore quota di ansia a essi associata.

Al termine dell'episodio acuto si ha la cosiddetta fase post-critica, caratterizzata dalla persistenza di sensazioni di apprensione, tensione muscolare, disorientamento, vertigini, derealizzazione e depersonalizzazione, che possono protrarsi per diversi giorni. Gli Ap possono inoltre essere primitivi, spontanei e pertanto comparire a ciel sereno, in assenza di un qualsiasi fattore ambientale scatenante, oppure essere legati a una situazione ben precisa e definita, in grado di generare e/o alimentare un'aspettativa ansiosa.

Decorso e complicazioni

 Il Dap esordisce solitamente con l'improvvisa comparsa di un episodio critico di notevole intensità sintomatologica durante una situazione normale. In una percentuale vicina alla metà dei pazienti, gli Ap si verificano improvvisamente durante le ore di sonno, in genere negli stadi 2 o 3 e comunque al di fuori delle fasi Rem.

A volte il primo episodio si verifica quando il paziente è costretto ad affrontare situazioni drammatiche, pericolose per la sua vita (e dei suoi cari), oppure in seguito alla loro risoluzione. Anche alcuni farmaci (per esempio i simpaticomimetici) e sostanze stupefacenti possono indurre il primo Ap.

Tuttavia, nella maggioranza dei casi, anche quando queste situazioni esterne e contingenti sono state in qualche modo risolte, gli episodi critici tendono ad assumere un andamento autonomo e a ripresentarsi in maniera imprevedibile.

Nelle fasi inziali della malattia, gli Ap tendono a comparire con frequenza variabile, in media 3-4 volte a settimana; con il passare del tempo solitamente gli episodi si riducono.

Non sono comunque rari gli Ap ripetuti, separati da intervalli molto brevi, così come le crisi subentranti, tali da esprimersi in un vero e proprio stato di male panico. In questa fase della malattia il paziente viene invariabilmente pervaso dal timore che le crisi possano ripetersi e vive in una sorta di allerta intercritica persistente, definita ansia anticipatoria che, a differenza degli Ap, dura più a lungo e non ha carattere parossistico.

In circa il 30 per cento dei pazienti si sviluppa una sorta di polarizzazione ipocandriaca, caratterizzata dalla ferma convinzione di essere affetti da una malattia fisica che spinge il paziente a sottoporsi a una serie di esami clinici e strumentali: le patologie più temute sono in genere l'ictus e l'infarto miocardico. Il paziente con Dap teme inoltre esageratamente gli effetti collaterali dei farmaci, fino a una vera e propria farmacofobia in grado di compromettere l'accettazione di qualsiasi terapia farmacologica. Con l'intensificarsi della frequenza e/o gravità delle crisi e per l'inevitabile tendenza ad associare gli attacchi a determinati luoghi e situazioni, si assiste allo sviluppo e alla strutturazione di condotte di evitamento. Il malato rinuncia a uscire, ha sempre bisogno di una persona fidata (compagno accompagnatore), non riesce a stare in casa da solo. Sfuggendo tutte le situazioni nelle quali può risultare difficile essere soccorsi si sente protetto dagli attacchi di panico. In realtà è proprio in questa fase che il Dap diventa una malattia invalidante. Le condotte di evitamento tendono a consolidarsi fino a permeare la vita del soggetto, limitandone non soltanto le normali attività quotidiane, ma anche il funzionamento nell'ambito familiare, sociale e lavorativo: si parla di allora di agorafobia. Essa rappresenta la complicazione più frequente del Dap, potendosi sviluppare in oltre il 70 per cento dei casi.

L'improvvisa paura di morire o di impazzire rappresenta la base del comportamento agorafobico; i luoghi e le situazioni che i malati tendono a evitare sono piuttosto simili (per esempio luoghi chiusi, luoghi affollati come teatri, cinema, supermercati, autostrade, uffici postali, banche). In realtà, i pazienti affetti da agorafobia temono e fanno di tutto per evitare le situazioni nelle quali potrebbe essere difficile fuggire o essere aiutati in caso di un attacco.

In tale condizione, la sintomatologia acuta tende a regredire, mentre l'evitamento agorafobico si cristallizza fino a diventare per il malato stesso un vero e proprio stile di vita. Altra complicazione relativamente comune è rappresentata dalla comparsa di un quadro definito demoralizzazione secondaria, dominato dai sensi di colpa e di inadeguatezza secondari all'impossibilità di condurre una vita normale. A differenza dei pazienti depressi, questi soggetti non presentano però disturbi del sonno e dell'appetito, hanno una normale vita sessuale e coltivano svariati interessi, da cui sono in grado di trarre piacere e soddisfazione.

I pazienti con Dap possono invece abusare di alcol e benzodiazepine che, se in sovrapposizione con una fase depressiva, portano a un elevato tasso di suicidio, che può raggiungere il 15 per cento.

Diagnosi e terapia

 Per formulare diagnosi di Dap è necessaria la presenza di almeno due attacchi maggiori di panico, con almeno quattro sintomi, seguiti da un periodo di almeno un mese dominato dalla paura che le crisi possano ripetersi (ansia anticipatoria).

I farmaci per il trattamento del Dap appartengono a diverse classi farmacologiche: benzodiazepine (Bdz), anti- depressivi triciclici (Tca), inibitori delle monoaminossidasi classici e selettivi reversibili (I-Mao e Rima), inibitori selettivi del reup- take della serotonina (Ssri).

Le Bdz ad alta potenza, come l'alprazolam e il clonazepam, sono tra i più utilizzati, sia in monoterapia sia in associazione con altri composti. Sotto un profilo strettamente clinico, l'alprazolam e il clonazepam si caratterizzano per una notevole rapidità d'azione, ampiamente sfruttabile in acuto e in situazioni di emergenza, oltre che per un profilo di sicurezza e tollerabilità nettamente favorevole. Gli inconvenienti di queste molecole sono da ricercare nella possibile riduzione dell'efficacia terapeutica per trattamenti a lungo termine e nel potenziale abuso.

I Tca imipramina e clomipramina presentano un'indubbia efficacia sia nel bloccare i fenomeni acuti sia nel controllare i livelli di ansia anticipatoria. Nelle fasi iniziali del trattamento è opportuno somministrare dosi ridotte (per esempio 25 mg/die), allo scopo di ridurre gli effetti collaterali ed evitare la comparsa di fenomeni da iperstimolazione, per poi raggiungere gradualmente la posologia ottimale, in genere compresa tra 75 e 150 mg/die. Gli effetti terapeutici compaiono solamente dopo due-tre settimane. Nonostante l'indubbia efficacia clinica (sia a breve sia a medio-lungo termine), i Tca presentano effetti collaterali legati alla loro attività anticolinergica (xerostomia, diplopia, disturbi dell'accomodazione, stitichezza, ritenzione urinaria), alfa-adrenolitica (ipotensione ortostatica, spossatezza) e antistaminica (sonnolenza, aumento dell'appetito, incremento ponderale).

La pericolosità dei Tca si manifesta in caso di sovradosaggio, accidentale o intenzionale: infatti, accanto a una notevole amplificazione degli effetti collaterali sopra riportati, possono in queste situazioni insorgere aritmie cardiache gravi e, a volte, fatali. Di seconda scelta tra i Tca appare la desimipramina, dotata di un'attività anti- panico probabilmente inferiore, ma di un più favorevole profilo di tollerabilità e maneggevolezza. Gli I-Mao fenelzina e tranilcipromina sono molto efficaci nel Dap, soprattutto in presenza di estese condotte evitanti ago- rafobiche. Purtroppo il loro utilizzo clinico è limitato dai molti effetti collaterali e, soprattutto, dal rischio di crisi ipertensive tiramino- indotte e potenzialmente letali, che costringe il paziente a gravose restrizioni dietetiche.

Questo problema non si presenta invece con la moclobemide, inibitore selettivo e reversibile delle monoami- nossidasi (Rima).

Gli Ssri rappresentano attualmente i farmaci di prima scelta nel trattamento del Dap. Fluoxetina, fluvoxamina, citalopram e, soprattutto, paroxetina e sertralina sono stati utilizzati con notevole successo in ampie casistiche cliniche. A un'efficacia simile a quella dei triciclici, essi associano notevole tollerabilità e sicurezza: gli effetti collaterali, in ogni caso lievi e transitori, consistono sostanzialmente in nausea, cefalea, ansia, insonnia, disturbi della sfera sessuale. L'efficacia a lungo termine è buona; purtroppo si tratta di farmaci piuttosto costosi.

Disturbo d'ansia generalizzato

La caratteristica nucleare del disturbo d'ansia generalizzato (Gad) è la presenza di ansia e preoccupazione (attesa apprensiva), chiaramente eccessive rispetto alle situazioni reali, che si manifestano per la maggior parte del tempo e che, invariabilmente, sfuggono alle capacità di controllo del paziente. All'ansia e alla preoccupazione pervasiva fa da cornice una complessa fenomenologia clinica con sintomi quali irrequietezza, sonno disturbato (insonnia inizia- le), grande faticabilità, debolezza, sensazione di testa vuota, difficoltà di concentrazione, irritabilità, tremori, tensione e rigidità muscolare, presenti singolarmente oppure in associazione, così da determinare di volta in volta quadri patologici eterogenei e polimorfi. Molti individui affetti presentano sintomi, di tipo somatico, come sensazioni di caldo o freddo, mani umide e appiccicose, bocca asciutta, profusa sudorazione, dolori addominali, nausea o diarrea, pollachiuria, difficoltà a deglutire (nodo alla gola). Sono comuni anche alcuni sintomi tipica- mente depressivi come astenia,, sfiducia in se stessi, difficoltà di concentrazione.

Caratteristica peculiare del Gad è, contrariamente a quanto accade per il Dap con agorafobia e per la fobia sociale, la pervasività della sensazione d'ansia, il cui oggetto non appare limitato a una situazione ben determinata. Di solito i pazienti affetti da tale disturbo descrivono come eccessive le loro preoccupazioni; nonostante ciò, sperimentano un profondo disagio, legato alla soggettiva sensazione di impotenza nel controllare questa situazione di allerta per- sistente. La pervasività delle preoccupazioni interferisce con il grado di attenzione che il paziente presta all'ese- cuzione dei compiti che sta svolgendo in campo sociale, familiare, lavorativo e/o di studio.

In genere gli adulti affetti da Gad si preoccupano per banali circostanze quotidiane ed esagerano presunte o reali responsabilità lavorative, oltre che problemi di natura economica e di salute. I genitori sono sempre tormentati dalla paura che i figli possano ammalarsi, vadano male a scuola, oppure frequentino cattive compagnie: diventano perciò possessivi e soffocanti, fino a compromettere gli equilibri di un normale rapporto familiare.

Il Gad non risparmia i bambini, eccessivamente preoccupati riguardo le proprie capacità o per la qualità delle proprie prestazioni a scuola, nei rapporti con gli altri, nel gioco e nelle atti- vità sportive.

Epidemiologia

 Nella pratica clinica, il Gad viene diagnosticato con una frequenza poco più elevata nelle donne rispetto agli uomini (il 55-60 per cento di coloro che presentano il disturbo è donna). Gli studi epidemiologici (sulla base di criteri standardizzati e che pertanto non posseggono la flessibilità e l'elasticità necessarie al clinico) evidenziano come circa i due terzi dei pazienti affetti da Gad siano di sesso femminile.

Il disturbo interessa circa il 5 per cento della popolazione generale, anche se le forme pure di Gad, cioè non asso- ciate ad altri disturbi d'ansia (come il Dap o la fobia sociale) oppure ai disturbi affettivi, appaiono decisamente meno frequenti. L'esordio della malattia si colloca solitamente nell'infanzia e nell'adolescenza, anche se non mancano i casi più tardivi, oltre i 20 anni.

Terapia

 L'approccio al paziente affetto da Gad dovrebbe essere impostato su una strategia combinata di tipo psicotera- peutico e psicofarmacologico. Il primo si propone di rassicurare il paziente ed è finalizzato all'identificazione e al riconoscimento degli eventuali fattori scatenanti la sintomatologia ansiosa. Alcune tecniche di rilassamento (training autogeno) e di tipo cognitivo-comportamentale vengono impiegate con apprezzabili risultati per ottenere un migliore controllo delle reazioni emotive del paziente ansioso. Dal punto di vista farmacologico le Bdz, come il lorazepam e il clordemetildiazepam, rappresentano i composti più comunemente utilizzati nel trattamento del Gad. Le ragioni del successo delle Bdz vanno ricercate nella notevole sicurezza del loro impiego, nella rapida comparsa dell'effetto ansiolitico e nel favorevole profilo di tollerabilità. Tuttavia il frequente sviluppo di tolleranza e dipendenza costituisce attualmente un valido motivo di revisione critica, oltre che razionale, del loro uso, so- prattutto per un trattamento a lungo termine.

Gli Ssri vengono considerati attualmente i farmaci di prima scelta nel trattamento del Gad. Fluoxetina, paroxetina, citalopram e, soprattutto, sertralina e fluyoxamina sembrano possedere notevole efficacia clinica e buona stabilità a lungo termine dell'azione antiansia, associate a un notevole grado di sicurezza d'impiego e di tollerabilità. Le dosi di norma utilizzate sono comprese tra 20 e 40 mg/die per la fluoxetina, il citalopram e la paroxetina mentre, per la sertralina e la fluvoxamina, la posologia oscilla tra i 50 e 150 mg/die.

Tra i composti più recenti è opportuno segnalare il buspirone, ansiolitico puro (privo cioè di attività ipnotica e sedativa): possiede una farmacodinamica del tutto diversa da quella delle Bdz, in quanto non interagisce con i recettori Gabaergici (acido gamma-aminobutirrico), ma sembra in grado di potenziare la trasmissione serotoninergica. A differenza delle Bdz tale farmaco, alle dosi standard di 10-30 mg al dì, non possiede effetto an- siolitico immediato, ma presenta un periodo di latenza terapeutica di almeno due settimane. Per contro, la sua efficacia ansiolitica nel trattamento a lungo termine sembra notevolmente superiore, mentre (almeno sulla base dei dati attualmente disponibili) il rischio di fenomeni di tolleranza e dipendenza sarebbe praticamente assente.

Gli antidepressivi triciclici hanno nel Gad un uso alquanto limitato: tuttavia farmaci come imipramina e tri- mipramina, a dosi di 75-150 mg al dì, possono essere impiegati con successo nei pazienti più gravi, soprattutto in caso di insoddisfacente o mancata risposta ad altre terapie.

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Pubblicato ne:

*Il giornale del medico n° 12 del 6 aprile 1999 pag. 11/14*

-Dott. Sergio Angileri - aut. san. N.2573/95 , 7/8/95 - Ordine Psicologi Sicilia N°480-
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