DISTURBI ANSIA DEPRESSIONE a Palermo

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Descrizione sintetica delle nostre procedure di cura nei Disturbi d'Ansia

- le descrizioni fornite, inclusa l'indicazione della durata media della psicoterapia negli specifici casi, sono indicazioni generali e non possono tenere conto delle moltissimi variabili individuali e personali -

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Cura dei disturbi di:

ANSIA GENERALIZZATA (senza depressione)
ANSIA SOCIALE
FOBIA SOCIALE
ANSIA RELAZIONALE (quando si esprime in occasione della vita sociale, incontri nuovi, esami, ecc.)

Nota: per vedere i dettagli dei sintomi di ciascuno di queste forme di ansia, clicca sui loro nomi e vedrai la descrizione sintetica o dettagliata.

I passi della terapia, per i disturbi d'ansia generalizzata, sociale e relazionale, sono:

Definizione e analisi dei sintomi e del disturbo specifico per la data persona.
Anamnesi storica e familiare (si individuano gli elementi causali che risalgono al passato della persona).
Questa fase richiede circa 3 sedute di psicoterapia. In questa fase, se il paziente dà il consenso, si effettua anche una visita con uno degli specialisti dello studio, diversi dallo psicoterapeuta (il neurologo o lo psichiatra).
Con specifiche tecniche iniziali, consentire alla persona di diventare consapevole di come certi suoi automatici sistemi di pensiero e interpretazione, provocano i sintomi d'ansia, spesso in forma di "pensiero previsionale". Occorrono circa 2 sedute di psicoterapia.
A questo punto si possono cominciare ad applicare i metodi e le procedure di cura per risolvere i disturbi d'ansia. I metodi e le procedure di cura, più frequentemente usati, sono:

tecniche di psicoterapia cognitiva della serie RET (Rational-Emotive Therapy), con prevalenza d'uso dei metodi RSA (Rational Self-Analysis) e DIB (Disputing Irrational Beliefs). Lo psicoterapeuta insegna al paziente cosa/come applicare su di sè queste tecniche, con riferimento alla metodologia originale di Albert Ellis. Nel corso di circa 4 sedute di psicoterapia in genere il paziente ottiene già, grazie a questo metodo, un decremento dell'ansia di circa il 30/40% rispetto all'intensità dei sintomi che accusava all'ingresso in psicoterapia.
in alcuni casi, prescrizione e somministrazione di psicofarmaci, quali alprazolam (alcune volte in combinazione con venlafaxina o paroxetina), a seguito della valutazione di uno dei nostri specialisti (neurologo o psichiatra), se ha precedentemente visitato il paziente.
tecniche di psicoterapia transazionale e/o psicoterapia gestaltica: applicazione in seduta della confrontazione frontale (2 sedie contrapposte), dove lo psicoterapeuta aiuta il paziente a "spurgare", "proiettare fuori di sè", le consapevolezze che ha imparato a conseguire nelle sedute precedenti. Questa fase richiede di solito circa 3 sedute di psicoterapia.
tecniche di analisi transazionale e gestaltiche: lo psicoterapeuta può usare diversi modi, uno dei quali si fonda sull'alleanza e la fiducia che intanto il paziente ha conquistato nei confronti dello psicoterapeuta. Si adopera allora una tecnica (3 sedie: due occupate dal paziente e il terapeuta e una terza vuota), nella quale il paziente avrà un potente guadagno di liberazione e crescita di assertività, "collocando" sulla sedia vuota chi o ciò per lui/lei è necessario, a secondo la propria storia personale. Questa fase richiede di solito altre 3 sedute di psicoterapia.
tecniche di analisi transazionale: con procedure analitiche specifiche + tecniche di rilassamento + tecniche ipnotiche (quando necessario), il paziente può adesso approfondire l'analisi del Se' (analisi dei "giochi psicologici" e del proprio "copione di vita"), imparando a conoscere ea dominare, in parte, il proprio sistema inconscio. Questa fase richiede mediamente 5 sedute di psicoterapia.
tecniche di psicoterapia cognitiva-comportamentale: lo psicoterapeuta assegna al paziente degli "homeworks" (compiti a casa) e insegna al paziente i modi per diventare potente nell'apprendimento di nuovi comportamenti. Si applicano alcune tecniche di desensibilizzazione dell'ansia residua. Questa fase richiede mediamente 5 sedute di psicoterapia.

La durata media dell'intero ciclo di psicoterapia, per la cura dei disturbi d'ansia generalizzata, sociale e relazionale, è di 25 sedute di psicoterapia.

Cura dei disturbi di:

ANSIA COLLEGATA A FOBIA SPECIFICA

Nota: per vedere i dettagli dei sintomi di questa forma di ansia, clicca sul nome e vedrai la descrizione sintetica o dettagliata.

I passi della terapia per il disturbo d'ansia collegato a fobie specifiche, sono:

Analisi accurata della correlazione fra: situazione - oggetto del quale si sente la fobia - comportamenti di evitamento, da parte del paziente. Occorrono circa 2 sedute di psicoterapia. In questa fase, se il paziente dà il consenso, si effettua anche una visita con uno degli specialisti dello studio, diversi dallo psicoterapeuta (il neurologo o lo psichiatra).
Inizio dell'applicazione delle tecniche e delle procedure terapeutiche specifiche per le fobie e l'ansia collegata alle fobie. I metodi e le procedure di cura, più frequentemente usati, sono:

addestramento alle tecniche di rilassamento psico-somatico
in alcuni casi, prescrizione e somministrazione di psicofarmaci, quali alprazolam (alcune volte in combinazione con venlafaxina o paroxetina), a seguito della valutazione di uno dei nostri specialisti (neurologo o psichiatra), se ha precedentemente visitato il paziente.
applicazione di tecniche di psicoterapia cognitiva abbinate a modalità RET (in assetto covert), quali la tecnica REI (Rational-Emotive Imagery). Lo psicoterapeuta addestra e accompagna il paziente in assetto "covert", alla rappresentazione in studio, della situazione fobica. Analisi e consapevolezza degli stili cognitivi adoperati per la propria rappresentazione della realtà. Analisi delle correlazioni causa-effetto fra pensiero e risposta ansiosa-fobica. Occorrono circa 6 sedute di psicoterapia.
inizio della fase della psicoterapia comportamentale: desensibilizzazione semplice e sistematica; flooding in covert e/o oggettuale; ecc. Occorrono circa 4 sedute di psicoterapia.
tecniche di psicoterapia analitica transazionale, per consolidare e concludere la terapia: il paziente viene aiutato a divenire consapevole del "significato simbolico" della fobia; viene aiutato a divenire assertivo, per mezzo delle tecniche specifiche AT adatte per questo; viene aiutato a saper "sostituire" la fobia con nuovi comportamenti decisionali. Occorrono mediamente 8/10 sedute di psicoterapia.

La durata media dell'intero ciclo di psicoterapia, per la cura dei disturbi d'ansia generalizzata, sociale e relazionale, è di 22 sedute di psicoterapia.

Cura dei disturbi di:

ANSIA collegata a PANICO
DISTURBO DI PANICO (con Agorafobia)
AGORAFOBIA (senza Panico)

Nota: per vedere i dettagli dei sintomi di ciascuno di queste forme di ansia, clicca sui loro nomi e vedrai la descrizione sintetica o dettagliata.

I passi della terapia per il disturbo d'ansia collegato a Panico e ad Agorafobia, sono:

Analisi accurata della situazione familiare e di appartenenza del paziente. In questa fase, se il paziente dà il consenso, si effettua anche una visita con uno degli specialisti dello studio, diversi dallo psicoterapeuta (il neurologo o lo psichiatra).
Lo psicoterapeuta informa il paziente che potrebbe essere utile convocare le persone a lui/lei vicine, per spiegare elementi del panico/agorafobia: spesso, infatti, questi disturbi risultano molto ostici e incomprensibili alle persone e nella terapia, a volte, serve la collaborazione di alcune persone prossime al paziente.
Inizio dell'applicazione delle tecniche e delle procedure terapeutiche specifiche per il disturbo di panico e/o l'agorafobia e l'ansia collegata. I metodi e le procedure di cura, più frequentemente usati, sono:

tecniche di terapia cognitivo-comportamentale: lo psicoterapeuta avvia il paziente ai metodi di "monitoraggio continuo del panico"; tecniche di "ristrutturazione cognitiva focalizzata".
tecniche di rilassamento psico-somatico e addestramento al riconoscimento delle somatizzazioni; rieducazione della respirazione
prescrizione e somministrazione degli adeguati psicofarmaci: la cura del panico e dell'agorafobia, spesso richiede la combinazione integrata fra psicoterapia e psicofarmaci
psicoterapia analitica transazionale: vengono dedicate alcune sedute analitiche, per consentire al paziente di acquisire la consapevolezza dei paradossali "vantaggi secondari" della sindrome panico/agorafobia; questa consapevolezza è spesso necessaria per prevenire le ricadute
psicoterapia in gruppo: spesso le persone affette da panico/agorafobia, giovano della psicoterapia in gruppo, per guarire definitivamente dalla loro patologia.

La durata dell'intero ciclo di psicoterapia è, nel caso di panico e agorafobia, molto variabile da soggetto a soggetto.

Cura dei disturbi di:

ANSIA collegata a OSSESSIONI e COMPULSIONI
DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO

Nota: per vedere i dettagli dei sintomi di ciascuno di queste forme di ansia, clicca sui loro nomi e vedrai la descrizione sintetica o dettagliata.

I passi della terapia per il disturbo d'ansia collegato a Ossessioni e Compulsioni, sono:

Analisi accurata della costellazione ossessiva e/o compulsiva del paziente: il paziente viene addestrato a compilare un "diario comportamentale", più un "diario dei rituali"; quando la sindrome è resa invasiva a causa di forti implicazioni del "dubbio" e della "incertezza", alla persona vengono fornite specifiche tecniche di intervento.
Contestualmente il paziente viene visitato anche da uno dei nostri specialisti - neurologo o psichiatra - per l'anamnesi medica da abbinare a quella psicodiagnostica.
Si fanno poche sedute di psicoterapia iniziale per stabilire, fra paziente e psicoterapeuta, le migliori modalità: cioè quelle che sono più sintoniche con le "necessità" del paziente di evitare qualcosa o di preferire qualcosa altro, a secondo l'ansia che certe situazioni possono provocargli, a causa delle sue ossessioni. Lo psicoterapeuta nella fase iniziale terrà in gran conto la sensibilità di questo tipo di paziente.
Inizio dell'applicazione delle tecniche e delle procedure terapeutiche specifiche per il disturbo ossessivo-compulsivo e l'ansia collegata. I metodi e le procedure di cura, più frequentemente usati, sono:

psicoterapia comportamentale: di solito si inizia con la psicoterapia comportamentale, per verificare la resistenza dei sintomi alle tecniche che tendono alla riduzione dei comportamenti compulsivi e delle idee ossessive collegate (tecniche di mantenimento/attacco ai rituali; tecniche di immissione di nuovi comportamenti neutralizzanti; tecniche di gestione degli impulsi ossessivi; tecniche specifiche elaborate nella nostra esperienza clinica, applicate ai comportamenti superstiziosi, perfezionisti, ripetitivi dell'ordine e della pulizia ossessiva.
psicoterapia cognitivo-comportamentale: in questa sindrome l'esperienza clinica ha favorito la "desensibilizzazione sistematica", il "flooding" e il "modeling"; le tecniche cognitive applicate riguardano specialmente il repertorio relativo alla "prevenzione della risposta", aiutando la persona ad acquisire progressivamente sempre più potere decisionale e diminuendo il penoso "sentirsi obbligato a fare".
psicoterapia cognitiva: vengono fornite al paziente modelli tecnici che progressivamente lo aiutano a sapere "arrestare il pensiero" e a farlo "ripartire", con la propria volontà; con altre tecniche cognitive e analitiche transazionali combinate, lo aiutiamo a imparare a "ritardare progressivamente la risposta comportamentale dovuta al comando ossessivo"; a volte applichiamo le tecniche "blow-up".
psicoterapia analitica: accompagniamo il paziente a sapere decidere rituali obbligati e paradossali, man mano che con l'analisi comprende il significato dei suoi sintomi.
prescrizione e somministrazione degli adeguati psicofarmaci: la cura del disturbo ossessivo-compulsivo, molto spesso, se non sempre, richiede la combinazione integrata fra psicoterapia e psicofarmaci

La durata dell'intero ciclo di psicoterapia è, nel caso del disturbo ossessivo-compulsivo, molto variabile da soggetto a soggetto.

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Sommario

Disturbi di panico con o senza agorafobia ( DAP )	Agorafobia con o senza panico
Diagnosi del DAP (Disturbo Attacco di Panico)	Descrizione americana di agorafobia
Terapia del DAP (Disturbo Attacco di Panico)	Fobie specifiche
Disturbo ossessivo-compulsivo ( DOC )	Fobie sociali
Disturbo acuto da stress	Disturbo d'ansia generalizzato
Disturbo post-traumatico da stress	Disturbo d'ansia indotto dall'assunzione di sostanze
Disturbo d'ansia causato da malattia/e mediche	Disturbo d'ansia generico, non altrimenti specificabile
Considerazioni diagnostiche	Terapia dei disturbi d'ansia
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Disturbi d' ansia: vedi tutte le tabelle diagnostiche

Riteniamo utile, innanzi tutto, riportare un paragrafo scritto dal Prof. Ferdinando Pellegrino, psichiatra e membro del consiglio direttivo della SIMP, Società Italiana Medicina Psicosomatica, a proposito dei disturbi di ansia:

" L' approccio ai disturbi dello spettro ansioso è un problema di notevole rilevanza in medicina generale sia per l'alta incidenza di questi disturbi, sia per la frequenza con cui il medico di famiglia viene consultato.

Si tratta di disturbi che incidono molto sulla performance del soggetto, compromettendone la sua funzionalità lavorativa e familiare, e che inducono a frequenti richieste di consulti medici e al ricorso a strutture di emergenza, sia ospedaliere che territoriali. Ne consegue la necessità di definire delle linee guida che consentano:

1. il precoce riconoscimento di questi disturbi, considerando che possono avere molteplici manifestazioni, alcune delle quali riscontrabili prevalentemente presso lo studio del medico di famiglia;

2. di elaborare, in tali ambiti, efficaci programmi terapeutici.

Tale possibilità, peraltro oggi più realistica grazie allo sviluppo di sempre più numerosi progetti che prevedono un rapporto di stretta collaborazione tra lo specialista ed il medico di base, ripropone il concetto di medicina psicosomatica, inteso come modalità di approccio globale al paziente, nella sua dimensione fisica e psichica. "

Prof. FERDINANDO PELLEGRINO, psichiatra, esperto in psicosomatica

I disturbi di ansia sono i più comuni, o i più frequenti fra i disordini mentali. Comprendono un gruppo di manifestazioni che includono l' ansia estrema o patologica, così come la depressione dell' umore e/o la facile impressionabilità. L' ansia, che può essere intesa come la controparte patologica del timore normale, è caratterizzata dalla disorganizzazione dell' umore, così come del pensare, del comportarsi e delle correlate attività fisiologiche.

Tipi di disordini di ansia

I disordini di ansia includono il disturbo di panico (con e senza una storia di agorafobia), l' agorafobia (con e senza una storia di disordine di panico), il disordine generalizzato di ansia, la fobia specifica, la fobia sociale, il disturbo ossessivo e ossessivo-compulsivo, il disturbo acuto da stress ed il disordine post-traumatico da stress (DSM-IV). In più, vi sono disordini di adattamento con le caratteristiche ansiose, disordini di ansia dovuti a circostanze mediche generali, disordini di ansia indotti da sostanze e la categoria residua di disordine di ansia non specificato, con un quadro sintomatico preciso (DSM-IV).

I disordini di ansia sono trasversalmente distribuiti in tutte le culture umane (Regier ed altri, 1993; Kessler ed altri, 1994; Weissman ed altri, 1997). Negli Stati Uniti, la prevalenza, in un anno, per tutti i disordini di ansia fra le età 18- 54 degli adulti eccede del 16 per cento (tabella 4-1) e vi è sovrapposizione o comorbidità significativa, cioè significativa copresenza di altri disturbi, con i disturbi dell' umore ed i disordini di abuso di sostanza (Regier ed altri, 1990; Goldberg &Lecrubier, 1995; Magee ed altri, 1996).

Il decorso longitudinale di questi disordini è caratterizzato dalle età relativamente giovani nel momento dell' insorgenza, la cronicità, le ricadute o episodi ricorrenti della malattia e periodi di inabilità (Keller & Hanks, 1994; Gorman &Coplan, 1996; Liebowitz, 1997; Marcus ed altri, 1997). Anche se pochi studi psicologici di analisi sui suicidi dell' adulto hanno incluso un'attenzione focale sugli stati di comorbidità (Conwell & Brent, 1995), è probabile che il tasso di ansia in comorbidità nel suicida sia sottovalutato. Il disturbo di panico e l' agorafobia, specialmente, sono associati con aumenti di rischio di tentato suicidio (Hornig &MNALLY, 1995; Associazione Psichiatrica Americana, 1998).

Disturbi d' ansia: tutte le tabelle diagnostiche

Attacchi di panico e disturbo di panico

Un attacco di panico è un periodo discreto di paura o di disagio intenso che è associato con numerosi sintomi somatici e cognitivi (DSM-IV). Questi sintomi includono le palpitazioni, sudarazione intensa, tremori, difficoltà respiratorie, sensazioni di soffocamento, dolore toracico, la nausea e un acuto malessere generalizzato, capogiri o vertigini, le sensazioni di formicolio e sensazioni di caldo-freddo, l' arrossimento e disturbi gastrointestinali.'
Gli attacchi hanno tipicamente un inizio brusco, raggiungendo l' intensità massima in 10 - 15 minuti.
La maggior parte della gente segnala un timore di impazzire, morire e di perdere il controllo delle emozioni o del comportamento. Le esperienze provocano generalmente uno stimolo forte a evitare o sfuggire il posto in cui l' attacco comincia e, quando il disturbo è connesso con dolore toracico o la difficoltà respiratoria, ciò provoca frequentemente l'impulso a cercare l'intervento di emergenza in ospedale o altro tipo di assistenza urgente. Tuttavia un attacco dura raramente più di 30 minuti.

La pratica diagnostica in vigore, specifica che un attacco di panico deve essere caratterizzato almeno da quattro dei sintomi somatici e cognitivi collegati descritti precedentemente. L' attacco di panico è distinto da altre forme di ansia, per la relativa intensità e per la relativa natura improvvisa e episodica. Gli attacchi di panico possono più ulteriormente essere caratterizzati dal rapporto fra l' inizio dell' attacco e la presenza o l' assenza dei fattori situazionali. Per esempio, un attacco di panico può essere descritto come inatteso, collegato alla situazione del momento, o favorito dalla situazione ( insorgendo solitamente, ma non invariabilmente, in una situazione particolare). Inoltre vi sono forme attenuate o con sintomi ridotti, degli attacchi di panico.

Gli attacchi di panico non sono sempre indicativi di un disturbo mentale e, al contrario, fino al 10 per cento della gente in buona salute avvertono un attacco isolato di panico all' anno (Barlow, 1988; Klerman ed altri, 1991). Gli attacchi di panico inoltre non sono sempre indicativi del disturbo di panico. Si presentano comunemente nel corso della fobia sociale, del disturbo generalizzato di ansia e del disturbo depressivo principale (DSM-IV).
Il disturbo di panico è diagnosticato quando una persona ha avvertito almeno due attacchi inattesi di panico e sviluppa la preoccupazione o la preoccupazione persistente circa avere ulteriori attacchi o cambia il suo comportamento per evitare o minimizzare tali attacchi. Considerando che il numero e la severità degli attacchi varia ampiamente, il comportamento di evitamento e di preoccupazione, sono caratteristiche essenziali. La diagnosi è inapplicabile quando gli attacchi sono presunti essere stati causati da una droga o un farmaco o un disordine medico generale, quale ipertiroidismo.

I tassi, nel corso della vita, d'un disordine di panico di 2 - 4 per cento ed i tassi di un anno di circa 2 per cento sono documentati costantemente negli studi epidemiologici (Kessler ed altri, 1994; Weissman ed altri, 1997) (tabella 4-1). Il disordine di panico è complicato frequentemente dal disturbo depressivo principale (comorbidità di corso della vita di 50 - 65 per cento) e da alcolismo e da disordini di abuso della sostanza (una comorbidità del 20- 30 per cento) (Keller & Hanks, 1994; Magee ed altri, 1996;Liebowitz, 1997). Il disordine di panico inoltre simultaneamente è diagnosticato, o coesiste, con altri disordini specifici di ansia, compresa la fobia sociale (fino a 30 per cento), disordine generalizzato di ansia (fino a 25 per cento), la fobia specifica (fino a 20 per cento) ed il disordine ossessivo e ossessivo-compulsivo (fino a 10 per cento) (DSM-IV). Come discusso successivamente, circa la metà delle persone con disordine di panico ad un certo punto sviluppa talmente il comportamento di evitamento, da richiedere una descrizione separata, disordine di panico con o senza agorafobia.
Il disordine di panico è circa due volte più comune fra le donne quanto fra gli uomini (Associazione psichiatrica americana, 1998). L' età dell' insorgenza è più comune fra l'adolescenza e la vita medio-adulta.
Relativamente rara oltre i 50 anni. Vi è continuità inerente allo sviluppo, con le sindromi di ansia della gioventù, quale disordine di ansia di separazione. Tipicamente, un' età giovane all' inizio del disordine di panico, include i rischi più grandi di comorbidità, di cronicità e di danno. Il disordine di panico è una condizione familiare e può essere distinto dai disordini depressivi dagli studi della famiglia.

«Ero in discoteca, una serata come le altre, lo ricordo come se fosse successo ieri, benché siano trascorsi quasi quattro anni. Mi sentii soffocare, ebbi la sensazione di morire, il mio corpo era congelato, sentivo il sangue salirmi alla testa. Mi sembrava di impazzire. Fui portata all'ospedale e da allora non vado più in discoteca, evito i luoghi affollati e la mia vita è profondamente cambiata, vivo con l'angoscia che il panico si ripresenti, ho perso la mia libertà».

Amelia, 21 anni, studentessa universitaria, descrive così la sua esperienza del primo attacco di panico; ora chiede un sostegno psicologico ed una terapia: «non posso continuare a vivere in questa condizione, sono giovane e non voglio rinunciare a vivere libera».

La ricorrenza degli attacchi di panico, che di solito compaiono inaspettatamente, spontaneamente (a ciel sereno) e non sono associati a situazioni specifiche, costituisce la caratteristica principale del Disturbo di Panico (DAP), definito nell'ICD-10 come "Sindrome da attacchi di panico o ansia episodica parossistica".

All'attacco di panico (Tabella 4), che determina una significativa compromissione del comportamento, può associarsi o meno l'agorafobia e, ai fini della diagnosi, a almeno uno degli attacchi deve seguire un mese, o più, di persistenza di un eccessivo timore di avere altri attacchi con le relative conseguenze.

Il DAP, ( disturbo di attacco di panico ), che può insorgere anche durante il sonno o nel contesto di situazioni drammatiche (incidenti, morte di persone care ... ), è di frequente riscontro nella popolazione generale, i dati di prevalenza in un anno sono tra l'1 % e il 2%; le donne sono da 2 a 3 volte più colpite degli uomini e l'età media di esordio può collocarsi tra la tarda adolescenza e i 35 anni.

Le manifestazioni fisiche del disturbo inducono il paziente a rivolgersi al pronto soccorso o al proprio medico di famiglia, con tendenza a richieste ripetute di indagini clinico-strumentali. Studi recenti sottolineano inoltre la presenza di attacchi minori, con manifestazioni cliniche oligosintomatiche e di minore intensità, come vertigini, palpitazioni, vampate di caldo. Tali dati suggeriscono un approccio graduale al paziente, volto innanzitutto ad escludere la presenza di patologie organiche, perché sottosti- mando il sintomo ed etichettandolo subito come "psichico", il medico di base corre il rischio di non rivedere più il paziente che si rivolgerà ad un altro medico. Secondariamente, si può valutare la possibilità di una presa in carico del paziente gestita dal medico di famiglia, o l'invio allo specialista dei disturbi psichici, psicologo clinico, psicoterapeuta o psichiatra. In ogni caso, considerata, come vedremo, la presenza di diverse patologie organiche in grado di simulare un attacco di panico, è sempre buona norma valutare il paziente anche dal punto di vista fisico.

L' evoluzione del DAP, anche se il decorso appare tendenzialmente cronico, è variabile ed è possibile che si associno altre connotazioni cliniche che possiamo così riassumere:

- sviluppo di una condizione di ansia anticipatoria: il paziente vive nel timore che le crisi possano ripetersi e presenta uno stato di continua apprensione anche di notevole intensità;

- l'associazione di alcuni luoghi o situazioni con la possibilità che si verifichi un attacco di panico comporta l'adozione di condotte di evitamento. Tali luoghi o situazioni saranno sistematicamente evitati e nulla potrà rassicurare il paziente;

-il soggetto appare sempre più preoccupato e potrebbe temere (elaborazione ipocondriaca) di avere "una brutta malattia" che non si riesce a comprendere; in tal modo aumentano le richieste di intervento del medico;

-è frequente l'insorgere di vissuti di tristezza e scoraggiamento (demoralizzazione secondaria), con sentimenti di colpa e inadeguatezza rispetto al futuro quando ci si rende conto di essere fortemente condizionati e non più in grado di realizzare i propri progetti.

Al DAP risultano frequentemente associati altri disturbi d'ansia, come la fobia sociale e la fobia specifica, il disturbo ossessivo-compulsivo, il disturbo d'ansia generalizzato, i disturbi da abuso di sostanze, come l'abuso di alcolici e di farmaci la cui assunzione avviene a scopo autoterapeutico, e i disturbi dell'umore, in particolare depressione che può manifestarsi in oltre il 65% d soggetti con DAP con un serio aumento del rischio suicidiario.

La diagnosi precoce del disturbo, l'instaurazione di un corretto programma terapeutico, il riconoscimento d quadri psicopatologici associati, migliorano notevolmente la prognosi e consente di ottenere buoni risultati.

In parte tratto da "I segreti dell'ansia" ed. Ariete Salute - Prof. Ferdinando Pellegrino

Disturbi d' ansia: tutte le tabelle diagnostiche

Diagnosi, cause e sorgenti del disturbo di panico

La diagnosi del disturbo di panico deve essere effettuata sia con i criteri della valutazione sintomatica ( diagnosi psichiatrica di tipo nosologico, di solito utilizzando la classificazione internazionale esposta nelle tabelle giù riprodotte che si riferiscono al DSM-IV ), sia con i criteri della più articolata psicodiagnosi (diagnosi clinica psicologica). Vedi una più approfondita discussione sulla diagnosi nell' apposita sezione.

In particolare la diagnosi della personalità della persona che presenta la sindrome di panico ( attacchi di panico e/o disturbi di panico senza attacchi parossistici; oppure panico con o senza agorafobia ), rivela spesso delle analogie con la personalità della persona che presenta disturbi ossessivi compulsivi, sia nella forma classica, sia nella forma che viene chiamata disturbo di personalità ossessivo compulsivo.

Queste analogie riguardano in particolare un aspetto che possiamo chiamare di tipo narcisistico, oppure di tipo idealizzante. Queste caratteristiche consistono in un' organizzazione psichica che si presenta in una prima fase, che può durare anche decine di anni, sotto forma di ottimismo, grande fiducia in se stesso e negli altri, quasi euforia, onnipotenza, grandiosità, senso di invulnerabilità, percezione positiva e ideale della realtà, con esclusione di tutto quello che può essere negativo, o comunque può richiamare la morte, la fine, il cambiamento, la vulnerabilità e la perdita. In una seconda fase, di solito dopo un qualunque evento che improvvisamente ha necessariamente richiamato l'individuo a prendere coscienza della relatività della realtà, si presentano più evidentemente le caratteristiche di intolleranza rispetto alla realtà ormai innegabile. E' di solito a questo punto che esplode per la prima volta l'attacco di panico e i disturbi comunque correlati al panico e all'agorafobia.

La struttura della personalità di queste persone comunque conteneva da sempre l'intolleranza rispetto alla relatività generale della realtà, anche quando ancora non era manifesta, cioè anche nella fase di "benessere", quando la persona per lo più era ottimista, fiduciosa, se non addirittura euforica. Anzi, è ragionevole considerare che gli aspetti di sicurezza ed ottimismo erano presenti proprio come copertura involontaria della sottostante angoscia rispetto alla relatività del tutto, potremmo dire come involontario meccanismo di negazione di tutto ciò che nel reale è "nero", come se questo "nero" non avrebbe mai dovuto riguardare loro.

Si pensa che queste persone candidate al panico, all'angoscia e all'agorafobia, o alle ossessioni e compulsioni, abbiano avuto un sistema familiare ed ambientale di crescita che, per svariate condizioni, non abbia comunque consentito loro di sperimentare adeguatamente e progressivamente la presa di coscienza della realtà, specialmente negli aspetti più frequenti e ineludibili, che sono quelli della morte, della fine, del cambiamento, dell'incidente, della necessità di "morire" e "rinascere" anche molte volte durante la propria vita. Accade dunque che quando la realtà presenta loro una qualunque occasione per rendersi definitivamente conto che la "morte" li avvolge da ogni lato, come è ovviamente vero per tutti, essi ne hanno una reazione panica ed estrema. L'occasione può avere qualunque forma: una malattia di se stessi o di una persona a loro cara, un incidente, una difficoltà economica o lavorativa, la fine o il cambiamento di una relazione sentimentale, la fine del periodo adolescenziale ( per esempio entrare all'università, andare al servizio militare ), un trasferimento, la rivelazione deludente degli interessi egoistici che frequentemente regolano le relazioni interpersonali e così via. In ogni caso si tratta della scoperta definitiva della relatività di ogni cosa, di sè, degli altri e del mondo e la scoperta deludente e nel contempo spaventosa, che da questa relatività è impossibile sottrarsi.

A quel punto la persona inizia a soffrire di due forme di angoscia: la prima riguarda la delusione circa la realtà; la seconda riguarda la paura dell'esperienza drammatica che ha vissuto nell'occasione dei primi attacchi di panico. Anzi, spesso, l'angoscia relativa agli attacchi copre la prima angoscia, consentendo così al paziente di non diventare ancora del tutto cosciente della sua fragilità a tollerare la relatività. Egli si convince ancora una volta, grazie alla paura dei sintomi, che se non fosse per essi, non avrebbe altri problemi. Ed è con questo atteggiamento di solito che viene a chiedere cure. Egli, all'inizio del lungo peregrinare fra vari medici e specialisti, cerca rimedi rapidi e indolori, che gli consentano di "ritornare felice come era prima di quel misterioso attacco". Inizia così il lungo iter dei tentativi di rapidi soluzioni, della ricerca di formidabili farmaci, o di bravissimi specialisti che abbiano nel cassetto una cura speciale e magica per farli guarire, cioè "tornare come prima".

Di solito essi, quando giungono alla fine, come ultima spiaggia, in psicoterapia, sono stremati e scoraggiati dopo infiniti tours alla ricerca di una illusoria cura rapida e indolore. Quando sono giunti dallo psicoterapeuta, sono però di solito talmente bisognosi di uscire fuori dalla loro sofferenza psichica, che si rendono disponibili ad analizzare altre possibilità e alcuni sono già pronti ad accettare che occorrerà correggere alcuni aspetti della loro personalità, per guarire davvero. Inoltre accettano anche che dovranno comunque continuare ad assumere farmaci, perchè continuerà ad essere necessario il controllo dei sintomi, per potere lavorare bene sulla ben più complessa situazione psicologica. Inizia così la loro terapia, di solito, purtroppo, anni dopo che era insorta la loro patologia sintomatica.

E' ovvio che se questo tipo di paziente andasse subito a cercare la terapia completa, ci sarebbero meno difficoltà per giungere alla guarigione.

Occorre però precisare che ormai, forse anche grazie alle informazioni più complete, si vedono sempre più persone che accedono alle cure complete sin dai primissimi segnali dei loro disturbi. Il livello di consapevolezza e di accettazione delle cure psicologiche ( psicoterapia e psicofarmaci ), sta migliorando moltissimo. Nelle stesse aree meridionali, dove le strutture di personalità sono spesso deboli nella capacità di chiedere aiuto senza sentirsi per questo handicappati, si osserva un miglioramento e molte persone ricorrono più celermente di prima allo psicoterapeuta e l'arretratezza della vergogna di ciò sta sensibilmente diminuendo, anche se il meridione è ancora lontano dai livelli di emancipazione europea e di conseguenza si assiste di più a casi che prima di essere trattati si cronicizzano durante gli anni di insufficienti cure che devono essere " solo mediche o al più neurologiche ".

In parte tratto da "I segreti dell'ansia" ed. Ariete Salute - Prof. Ferdinando Pellegrino

Disturbi d' ansia: tutte le tabelle diagnostiche

Terapia dei disturbi di panico

La cura dei disturbi di panico deve svolgersi rigorosamente secondo un piano terapeutico che includa inderogabilmente sia il controllo sintomatico per mezzo degli psicofarmaci, che l' attacco alla sorgente del disturbo per mezzo della psicoterapia.

Conviene sempre ricordare che non possono invece esservi mezzi terapeutici per intervenire sulle cause, poichè esse, come più volte specificato, risiedono in due dimensioni inattaccabili allo stato attuale.

Le cause infatti risiedono nel tempo e più precisamente nella complessità delle esperienze trascorse specialmente durante gli anni evolutivi e risiedono altresì nella costituzione temperamentale dell' individuo, nella sua genetica, manifestandosi sin dall'inizio della vita individuale sotto forma di soggettiva soglia di sensibilità nella risposta alle stimolazioni ambientali e dunque a tutte le esperienze che casualmente si presentarono.

Come altrove specificato, le cause sia genetiche che ambientali, interagendo, determinano nel giovane cervello la costruzione della soggettiva struttura e funzione psichica, la quale viene utilizzata da ciascuno, consciamente, inconsciamente od automaticamente, in ogni momento nel quale si è necessitati a decodificare la realtà. Questa struttura/funzione è in definitiva lo stile personale di interpretazione della realtà e rappresenta la sorgente dalla quale deriva il personale "sentirsi psichico": cioè, infine, ciascun individuo si sente psicologicamente così come può sentirsi in seguito alla struttura psichica che possiede, cioè in seguito alla sorgente che possiede, così come potette casualmente costruirsi durante gli anni evoluti, a causa della propria casuale genetica e a causa dell'involontario sommarsi delle varie esperienze ambientali.

Con tale premessa si intende per cura un procedimento che aiuti il paziente ad entrare in possesso degli strumenti adatti a correggere la sorgente del male e poichè la sorgente consiste nel soggettivo stile di decodificazione della realtà, la cura consiste nella correzione del proprio soggettivo stile di interpretazione della realtà. Questo procedimento, chiamato psicoterapia, è la parte fondamentale della cura. Tuttavia occorre quasi sempre e spesso anche urgentemente, contenere ed arginare l'espansione sintomatica del paziente che soffre di disturbi di panico, per due ordini di motivi: uno, perchè la tipica angoscia del panico è sovente somatizzata ed assume nel paziente forme a volte drammatiche, per cui la persona non può fare altro che autosservarsi quasi continuamente per evitare tutto ciò che può essere occasione di ansia, sperimentando una tale sofferenza che richiede immediato sollievo; due, perchè se non si fanno regredire i sintomi, spesso non si può ottenere la collaborazione del paziente, indispensabile per attuare il definitivo rimedio a livello della sorgente. Il rimedio più eccellente per il controllo sintomatico sono sicuramente gli psicofarmaci.

La psicoterapia nei disturbi di panico attua specifiche modalità inerenti la tipologia della sorgente. Come detto nel paragrafo su sorgente e diagnosi, vi è una specificità nella struttura psichica di chi soffre di panico, consistente in un particolare sviluppo psicologico che ha lasciato insufficiente il grado di capacità personale di gestione della relatività della realtà. In pratica questo aspetto è presente anche in altre forme psicopatologiche, ma nel caso del panico esso si accoppia fortemente con una particolare idealizzazione che il soggetto ha costruito di se stesso, o del mondo e/o degli altri, corredandosi di aspettative poco adattive. La psicoterapia adopera in questi casi quegli strumenti che servono a riagganciare lo sviluppo adattativo, conducendo il paziente in una revisione adeguata del proprio stile di decodificazione della realtà, affinchè egli possa rinforzare la propria tolleranza della relatività e nel contempo possa ridimensionare la propria interpretazione idealizzante della realtà stessa. Le risposte di panico diminuiscono e cessano in modo direttamente correlato all'andamento della psicoterapia e quindi correlato alla modificazione del proprio stile di decodificazione precedente.

Gli psicofarmaci adoperati nei disturbi di panico sono sia antidepressivi che ansiolitici. La scelta degli psicofarmaci deve essere molto attenta della configurazione psicopatologica dell'individuo. Infatti a volte la somma di fragilità di gestione del relativo, più idealizzazione, provoca strutture patologiche tendenti, oltre che al panico, anche a forme depressive distimiche, altre volte a forme apertamente fobiche, evitanti, inibite. Altre volte provoca forme reattive istrioniche, o avviluppate a manierismi ossessivo-compulsivo. La scelta dello psicofarmaco, specialmente della molecola antidepressiva, deve tenere conto della esatta diagnosi di queste e altre configurazioni. Inoltre è importante l'indagine medica di routine, prima di prescrivere i farmaci.

La cura dunque deve essere prescritta e praticata esclusivamente dagli specialisti psicoterapeuti, in stretta e continuativa coordinazione con altri specialisti. Poichè lo psicoterapeuta può essere indifferentamente sia psicologo che medico, nel caso egli fosse medico è utile ribadire che è buona norma che in questo caso si astenga dal prescrivere personalmente gli psicofarmaci allo stesso paziente che intanto sta tenendo in cura psicoterapeutica. E' buona norma che in ogni caso l'aspetto farmacologico sia seguito dal collega psichiatra o neurologo, coordinato ma non sovrapposto allo psicoterapeuta.

Agorafobia

L' agorafobia, termine antico, è tradotto dal greco come timore d'uno spazio aperto. L' agorafobia oggi descrive l' ansia severa e dominante circa lo stare in situazioni da cui la fuga potrebbe risultare difficile o l' evitare le situazioni come essere da soli fuori casa, viaggiare in automobile, in un bus, o in un aeroplano, o stare in una zona affollata (DSM-IV).
La maggior parte della gente che si presenta agli specialisti di salute mentale, sviluppa l' agorafobia dopo l' inizio di disordine di panico (Associazione psichiatrica americana, 1998). L' agorafobia è intesa
come un negativo risultato degli attacchi ripetuti di panico e la preoccupazione del comportamento di evitamento successivo (Barlow, 1988). Quindi, la diagnosi convenzionale di disturbo di panico con agorafobia è stata stabilita. Tuttavia, per quella persone che non rispondono ai test di verifica completi per disturbo di panico, la diagnosi convenzionale di agorafobia senza storia di disturbo di panico è usata (DSM-IV).

La prevalenza di un anno di agorafobia è circa 5 per cento (tabella 4-1). L' agorafobia è presente più comunemente circa il doppio fra le donne rispetto agli uomini (Magee ed altri, 1996). La differenza fra i due sessi può essere attribuibile ai fattori socio-culturali che consentono l' espressione delle strategie di evitamento alle donne (DSM-IV), anche se altre spiegazioni sono possibili.

L'agorafobia, la più disabilitante delle fobie, è la paura di ritrovarsi soli (nell'impossibilità di essere soccorsi, di poter fuggire in caso di panico) in luoghi pubblici, come una piazza, un supermarket o una discoteca; essa limita in modo considerevole l'autonomia del paziente che per ogni spostamento, anche semplicemente per uscire di casa, chiede la presenza di un accompagnatore, come nel caso di Alessia, una giovane studentessa che lasciava la propria abitazione esclusivamente accompagnata dalla madre, che le dava "sicurezza e protezione".

L' evoluzione del DAP, anche se il decorso appare tendenzialmente cronico, è variabile ed è possibile che si associno altre connotazioni cliniche che possiamo così riassumere:

- sviluppo di una condizione di ansia anticipatoria: il paziente vive nel timore che le crisi possano ripetersi e presenta uno stato di continua apprensione anche di notevole intensità;

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Descrizione Americana di agorafobia

Test di verifica Diagnostici

La presenza di agorafobia è riferita al timore dello svilupparsi di sintomi panico-simili (per esempio, vertigini o diarrea).

Test di verifica per agorafobia:

Ansia circa l'essere nei posti o nelle situazioni da cui la fuga potrebbe essere difficile (o confondente) o nei quali l' aiuto non può essere disponibile nel caso si avesse un attacco inatteso. I timori agorafobici riguardano tipicamente le serie di meccanismi caratteristici delle situazioni che includono essere fuori casa da solo; essendo in una folla o in una condizione limite; essendo su un ponticello; e viaggiando in un bus, in un treno, o in un' automobile.
Nota: Considerare la diagnosi di fobia specifica se l' evitare è limitato ad una o soltanto alcune situazioni specifiche, o di fobia sociale se l' evitare è limitato alle situazioni sociali.

Le situazioni sono evitate (per esempio, l 'allontanarsi è limitato) oppure sono affrontate con profonda afflizione o con ansia circa avere un attacco di panico o panico-simile, o richiedere la presenza
d'un compagno.

L' ansia o l' evitamento fobico non è meglio rappresentato da un altro disturbo psicologico, quale fobia sociale (per esempio, evitare limitato alle situazioni sociali a causa di timore dell' imbarazzo), fobia
specifico (per esempio, evitare limitato ad una singola situazione come gli ascensori), disordine ossessivo-compulsivo (per esempio, evitare sporcizia in qualcuno con un' ossessione circa la contaminazione), disordine di stress di postraumatico (per esempio, evitare gli stimoli connessi con un fattore di stress severo), o disordine di ansia di separazione (per esempio, evitare di lasciare la sede o i parenti).

I test di verifica, in questi casi, devono escludere di avere mai avuto disturbo di panico.

Il disturbo non deve essere dovuto agli effetti fisiologici diretti d'una sostanza (per esempio, abuso di una droga, un farmaco) o d'uno stato medico generale.

Se è presente uno stato medico generale collegato, il timore descritto nel test di verifica A è chiaramente al di sopra di quello connesso solitamente con lo stato.

Caratteristiche Collegate:

Umore depresso
Disfunzione somaticaa/sessuale
Tossicomania
Personalità ansiosa/paurosa/dipendente

Diagnosi Differenziale:

Disordine di panico con agorafobia;
fobia sociale;
fobia specifica;
Disordine depressivo maggiore;
Disordine da delusione;
Disordine ossessivo-compulsivo;
Disordine di ansia di separazione;
preoccupazioni realistiche.

©Internet Mental Health 1995-1997 copyright da Phillip W. Long, M.D.

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Fobia Specifica

Queste circostanze comuni, sono caratterizzate da profondo timore di oggetti o di situazioni specifiche (DSM-IV). L' esposizione all' oggetto della fobia, nella vita reale o nell' immaginazione, o per mezzo di
video, suscita invariabilmente ansia intensa, che può includere l' attacco di panico, limitatamente alla situazione. Gli adulti riconoscono generalmente che questo timore intenso è irrazionale.
Tuttavia, evitano tipicamente lo stimolo fobico, o resistono all' esposizione con grande difficoltà. Le fobie specifiche più comuni includono i seguenti stimoli o situazioni temuti: animali (particolarmente serpenti, roditori, uccelli e cani); insetti (particolarmente ragni ed api o calabroni); altezze; ascensori; volo; azionamento dell' automobile; acqua; tempeste; e sangue o iniezioni.
Circa 8 per cento della popolazione adulta soffre da una a più fobie specifiche durante 1 anno (tabella 4-1). Tassi molto più alti sarebbero registrati, se fossero impiegati requisiti diagnostici meno rigorosi relativi al comportamento di evitamento e patologie funzionali.
Tipicamente le fobie specifiche cominciano nell' infanzia, anche se c'è un secondo “picco” dell' insorgenza nel 20s centrale dell' età adulta (DSM-IV). La maggior parte delle fobie persiste spontaneamente per anni o persino decenni e relativamente poche guariscono spontaneamente o senza trattamento.
Le fobie specifiche non derivano generalmente da esposizione ad un singolo evento traumatico (per esempio, se morsi da un cane o annegamento) (Marks, 1969). Piuttosto, vi è prova di fobie in altri membri della famiglia e di apprendimento sociale o di fobie vicarie di altre fobie (cuoco & Mineka, 1989). Gli attacchi spontanei e inattesi di panico inoltre sembrano svolgere un ruolo nello sviluppo di fobie specifiche, anche se il modello particolare dell' evitamento è molto più focale e circoscritto.

Più comuni di quanto fino ad oggi si potesse immaginare, i disturbi fobici rappresentano quadri clinici in cui l'elemento centrale è costituito da un timore patologico o da una paura immotivata di venire a contatto con un oggetto o con particolari situazioni (fobia specifica), o ancora, con situazioni sociali o prestazionali che possono creare imbarazzo (fobia sociale).

Si tratta di timori infondati, di una paura irrazionale e assurda, che il paziente pur rendendosene conto non riesce a superare; l'angoscia può essere tale da causare un evitamento di oggetti o situazioni e da compromettere, in alcune circostanze in modo grave, il funzionamento globale del soggetto.

Le Fobie Specifiche (FS) di più frequente riscontro riguardano animali o insetti, altezze, sangue, ferite, acqua, buio, aghi, alimenti, temporali, l'utilizzo di mezzi pubblici, ascensori, ponti, luoghi chiusi; è nota inoltre la "fobia dello spazio" in cui si ha paura di cadere se si è lontani da muri o altri supporti e, nei bambini, la paura dei rumori forti o dei personaggi in maschera.

La prevalenza della FS è più frequente nelle donne - stimata dal 3 all'8%, ma solo in una piccola percentuale di casi il disturbo raggiunge livelli di gravità tale da richiedere l'intervento dello specialista; è tuttavia frequente il riscontro della FS all'anamnesi in soggetti che consultano lo specialista per altri disturbi d'ansia.

Nella maggior parte dei casi, il paziente convive con il disturbo, evitando le situazioni ansiogene e senza compromettere la propria performance: si può comunque viaggiare evitando di prendere l'aereo o vivere evitando il contatto con gli animali, come nel caso di Sabrina che evitava sistematicamente di andare a casa di alcuni suoi cari amici perché avevano un gatto, trovando di volta in volta una scusa plausibile per non rendere visibile il proprio disagio, oppure di Giovanni che, per non prendere l'ascensore, era costretto ad utilizzare le scale, pur abitando al sesto piano.

Nella pratica clinica può essere utile ricordare la fobia per gli alimenti associata alla avversione per alcuni cibi (pesce, carni, spaghetti ... ), la cui presenza può determinare nausea e conati di vomito, o associata alla ipereccitabilità del normale riflesso faringeo. In questo caso può essere presente una notevole difficoltà o impossibilità di deglutire cibi solidi: i soggetti non tollerano lo spazzolino da denti, la camicia abbottonata, la cravatta o l'assunzione di compresse, capsule, confetti, preferendo ad esempio fastidiosi cicli di terapia parenterale.

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Fobia Sociale

La fobia sociale, anche conosciuta come disturbo sociale di ansia, descrive la persona con ansia profonda e persistente nelle situazioni sociali, comprese le prestazioni e il parlare in pubblico (Ballenger ed altri, 1998). L' elemento critico del terrore è la possibilità di imbarazzo o di apparire ridiculo. Come le fobie specifiche, la paura è riconosciuta dagli adulti come eccessiva o irragionevole, ma la situazione sociale temuta è evitata o è tollerata con grande disagio. Molta gente con fobia sociale è oppressa da preoccupazioni che altri vedranno i loro sintomi di ansia (cioè, tremore, sudorazione, o arrossimento); o noteranno le loro pause o il parlare veloce; o li giudicheranno come timorosi e deboli, stupidi, o “pazzi.” La paura dello svenimento e di perdita del controllo intestinale o della funzione
della vescica, o di perdita della coscienza, o vuoti di memoria, non sono inoltre rari. Le fobie sociali sono associate generalmente con ansia anticipatoria significativa nei giorni o settimane precedenti
l' evento temuto, che a sua volta può più ulteriormente handicappare le prestazioni ed intensificare l' imbarazzo.
La prevalenza di un anno di fobia sociale varia da 2 a 7 per cento (tabella 4-1), anche se la cifra più bassa includa probabilmente il maggior numero di persone che avverte il danno e l' afflizione più significativi. La fobia sociale è più comune nelle donne (Wells ed altri, 1994). La fobia sociale comincia tipicamente nell' infanzia o adolescenza e, per molte, è associato con le caratteristiche di vergogna, di umiliazione in pubblico e di inibizione (Kagan ed altri, 1988). L' imbarazzo severo, o altre esperienze stressanti possono provocare un' intensificazione delle difficoltà (Barlow, 1988). Una volta che il disordine è stabilito, le remissioni complete sono rare senza trattamento. Più comunemente, la severità dei sintomi ed i peggioramenti tendono ad oscillare rispetto alle richieste lavorative o scolastiche ed alla stabilità dei rapporti sociali. I dati preliminari suggeriscono che la fobia sociale sia familiare.
(sbalzi ed altri, 1998).

La fobia sociale o Disturbo da Ansia (DAS) rappresenta un disturbo altrettanto frequente e certamente più invalidante; insorge mediamente in un'età compresa tra i 15 e i 20 anni ed è caratterizzata da una ingiustificata ed eccessiva valutazione del giudizio degli altri con conseguente disagio nelle relazioni sociali, incapacità o impossibilità di controllare le proprie reazioni emotive in molte situazioni o prestazioni (Tabella 5 ) tale da indurre la comparsa di sintomi dello spettro ansioso. Il soggetto ha paura di essere al centro dell'attenzione, di comportarsi in modo imbarazzante o umiliante ed è portato ad evitare tutte le situazioni ritenute ansiogene con conseguente inibizione e riduzione dei contatti sociali, fino a compromettere in modo stabile - cronicizzazione del disturbo - il rendimento familiare, lavorativo e sociale.

Le paure possono arrivare a riguardare la maggior parte delle situazioni sociali (fobia sociale generalizzata).

Il ricorso allo specialista avviene (essendo un disturbo sottostimato, spesso "normalizzato" con la definizione di timidezza) dopo molti anni dalla comparsa dei primi sintomi e in concomitanza della comparsa di complicanze (abuso di alcolici) o di altri eventi psicopatologici (attacchi d panico, episodi depressivi ... ). Ciò non è più giustificato, anche in considerazione delle recenti acquisizioni terapeutiche sia psicofarmacologiche che psicoterapeutiche.

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Disordine Generalizzato Di Ansia

Il disordine generalizzato di ansia è diagnosticato se si verifica un periodo della durata di 6 mesi di ansia e di preoccupazione, accompagnato dai sintomi collegati multipli (DSM-IV). Questi sintomi includono tensione muscolare, facile affaticamento, la difficoltà di concentrazione, l' insonnia e l' irritabilità. Nella gioventù, la circostanza è conosciuta come disordine "overanxious" (ansia eccessiva) dell' infanzia. In DSM-IV, una caratteristica essenziale di disordine generalizzato di ansia è che l' ansia e la preoccupazione non possono essere attribuibili all' afflizione più focale del disordine di panico, di fobia sociale, di disordine ossessivo-compulsivo, o di altre circostanze ,(diagnosi differenziale). Piuttosto, come intrinseco nella definizione, l' ansioso si preoccupa spesso di una moltitudine di aree, compreso lavoro, i rapporti, le finanze, il benessere della famiglia, le disgrazie potenziali e le scadenze imminenti. I sintomi somatici di ansia sono comuni, come sono gli attacchi sporadici di panico.
Il disordine generalizzato di ansia si presenta più spesso nelle donne, con un rapporto fra i generi di circa 2 donne - 1 uomo (Brawman-Mintzer & Lydiard, 1996). La prevalenza di un anno della popolazione è circa 3 per cento. Circa 50 per cento dei casi cominciano nell' infanzia o nell' adolescenza. Il disturbo funziona tipicamente con un decorso oscillante, con periodi di incremento sintomatico connessi solitamente con lo stress della vita o le difficoltà imminenti. Non sembra esservi un' associazione familiare specifica per il disturbo generale di ansia. Piuttosto, i tassi di disturbo dell' umore ed i disordini di ansia sono tipicamente più grandi fra i parenti di primo-grado della popolazione con disturbo generalizzato di ansia (Kendler ed altri, 1987).

Considerato come una categoria residua fino a qualche anno fa, il Disturbo d'Ansia Generalizzato (GAD) è entrato a pieno titolo tra le patologie psichiatriche solo recentemente ed è caratterizzato dalla presenza di ansia persistente ad andamento cronico. L' attesa apprensiva (tensione psichica, preoccupazione) con anticipazione pessimistica di eventi disastrosi per sé o per i propri familiari rappresenta il sintomo cardine del disturbo, a cui si accompagnano segni di tensione fisica, iperattività neurovegetativa e disturbi cognitivi come scarsa concentrazione e facile distraibilità.

I pazienti affetti da questo disturbo appaiono cronicamente ansiosi ed apprensivi, versano in uno stato di eccessiva preoccupazione per le circostanze quotidiane che comporta una condizione di allarme ed ipervigilanza tale da rendere la vita "impossibile": «Non posso più accendere il televisore, si sentono tante brutte notizie, ho la sensazione che possano capitare anche a me. Mi riesce difficile anche uscire, devo fare uno sforzo notevole per non pensare a mio figlio che è a scuola, potrebbe succedergli qualcosa; sono terrorizzata ogni qualvolta sento la sirena di un'ambulanza, penso che possa essere successo qualcosa di terribile ad un mio familiare».

Il GAD è un disturbo di comune osservazione (le stime per la prevalenza ad un anno variano dal 3 all'8%), soprattutto nella medicina generale; è il disturbo che più frequentemente si associa ad un altro disturbo mentale (è di particolare rilievo la comorbidità con i disturbi dell'umore) e solo un terzo dei pazienti con GAD si rivolge allo specialista. La componente somatica del disturbo motiva infatti i pazienti a consultare il proprio medico di famiglia, l'internista, il cardiologo, lo pneumologo, il gastroenterologo, e solo in ultima istanza lo specialista dei disturbi psicologici. Risultano tuttavia relativamente pochi i pazienti che accettano la diagnosi di GAD ed un trattamento appropriato; è più frequente la ricerca di ulteriori e sempre più numerosi consulti specialistici con frequente ricorso a strutture sanitarie, prima di arrendersi opportunamente al proprio disturbo psicologico e alle cure adeguate. Questo accanimento a rifiutare di essere affetti da disturbi psicologici e la ricerca altrettanto accanita di una malattia organica diversa da quella psicologica, rende infine, a volte, molto più complicata la terapia psichica tardiva.

L' età di esordio, indicata nella fanciullezza e nell'adolescenza, è tuttavia difficile da definire con esattezza in quanto la maggior parte dei pazienti ha la sensazione di "essere stato sempre ansioso", riconoscendosi una particolare struttura di personalità; non è comunque infrequente l'esordio dopo i 20 anni. Circa il 60% di coloro che soffrono di GAD sono donne.

Il decorso appare tendenzialmente cronico, con andamento fluttuante e fasi alterne di riacutizzazione, soprattutto in concomitanza con eventi stressanti.

Per poter fare diagnosi di GAD il DSM-IV ha proposto alcuni criteri, che possiamo così riassumere:

1. Presenza di ansia e preoccupazione eccessiva (attesa apprensiva), per almeno sei mesi consecutivi, riguardo ad una quantità di eventi o di attività (come prestazioni lavorative o scolastiche). Il paziente è incapace di controllare tale preoccupazione e l'insieme dei sintomi causa un disagio clinicamente significativo con compromissione della funzionalità sociale, lavorativa, familiare, individuale.

2. All'ansia e alla preoccupazione sono associati almeno tre dei seguenti sintomi (nei bambini ne è sufficiente uno):

• irrequietezza, o sentirsi tesi e con i nervi a fior di pelle;

• facile affaticabilità;

• difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria;

• irritabilità;

• tensione muscolare;

• alterazioni del sonno (difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno, o sonno inquieto e insoddisfacente).

Per I'ICD-10, che definisce il disturbo come sindrome ansiosa generalizzata, i sintomi associati sono descritti più dettagliatamente (Tabella 2 ), e per la diagnosi ne sono sufficienti quattro, di cui uno deve rientrare nei primi quattro. Questa precisazione conferma la eterogeneità dei quadri clinici con cui il GAD può manifestarsi e la possibilità che lo stesso possa presentarsi in modo diverso nel corso della vita di un soggetto.

Il momento della diagnosi deve quindi considerare tali variabili e deve essere attento a differenziare il GAD da altre patologie; inoltre, è importante sottolineare ancora una volta la possibilità che al disturbo si associno frequentemente altri quadri clinici il cui riconoscimento consente un trattamento adeguato.

La diagnosi differenziale comprende tutte le condizioni mediche che possono causare ansia. La richiesta di indagini clinico-strumentali (in particolare esami ematochimici generali, comprensivi di test per la funzionalità tiroidea ed un ECG) oltre che aiutare il clinico nella definizione diagnostica, rappresentano elementi rassicuranti per il paziente, soprattutto nella fase iniziale del disturbo. L' intossicazione da caffeina, per l'elevato consumo di questa sostanza attraverso vari prodotti alimentari (caffè, tè, cola, cacao, cioccolato), va sempre considerata.

Inoltre, poiché il GAD è frequentemente associato a quadri depressivi, l' esame clinico deve essere particolarmente attento all'individuazione di tali aspetti. In questi pazienti un umore triste, un vissuto di scoraggiamento (dee di impotenza è quasi sempre presente, è legato alla sofferenza psicologica che il GAD comporta e migliora con la remissione dei sintomi ansiosi. La presenza invece di un vero quadro depressivo, che ha certamente un impatto negativo sulla prognosi, comporta l'adozione di misure terapeutiche specifiche.

Un particolare stato d'ansietà e di preoccupazione, soprattutto con polarizzazione sulle problematiche della vita quotidiana, può essere indicativo di una condizione iniziale di deterioramento cognitivo. Il soggetto anziano può infatti reagire con ansia ai primi segnali di deficit cognitivo in quanto, riscoprendosi meno efficiente e attento, è portato a utilizzare meccanismi compensativi, come l'eccessiva scrupolosità e il ricontrollare più volte quanto realizzato per paura di aver sbagliato. Ciò determina una sensazione di incertezza, anche per compiti banali, con incremento dell'ansia. E' vero anche il contrario: l'ansia, diminuendo la capacità attentiva, può determinare la sensazione di avere "dei vuoti di memoria". L' anamnesi negativa per precedenti episodi ansiosi, l'esordio tardivo dei disturbi, l'assenza di eventi stressanti, la presenza di una buona struttura di personalità, depone per un quadro organico e indirizza il clinico verso la richiesta di esami specifici (TAC encefalo, RMN, test neuropsicologici).

Infine, l'intima relazione del GAD con alcune caratteristiche di personalità (insicurezza, scarsa autostima, docilità, labilità emotiva, rigidità ... ) pone alcuni interrogativi che ci portano a riflettere su alcune modalità comportamentali (Tabella 3) di frequente osservazione che possono esprimere uno stato d'ansia latente il cui riconoscimento può aiutare a migliorare lo stile di vita di questi soggetti.

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Disturbo Ossessivo-Compulsivo

L sono pensieri, impulsi, o immagini ricorrenti e intrusive che sono percepite come inadeguate, grottesche, o sono proibite (DSM-IV). Le ossessioni, che producono ansia e profonda afflizione, sono chiamate “ego-alien” o “ego-dstoniche” perché il loro contenuto è abbastanza diverso dai pensieri che la persona ha solitamente. Le ossessioni sono percepite spesso come incontrollabili ed i timori del sofferente sono che perderà il controllo e si comporterà secondo tali pensieri o impulsi. I temi comuni includono la contaminazione con i germi o fluidi fisiologici, dubbi (cioè, la preoccupazione che qualche cosa di importante è stato trascurato o che il sofferente involontariamente ha creato danno a qualcuno), ordine o simmetria, o perdita di controllo degli impulsi violenti o sessuali.

Le compulsioni sono comportamenti ripetuti o atti mentali che riducono l' ansia che accompagna un'ossessione o una previsione che possa accadere un certo evento temuto (DSM-IV). Le compulsioni includono sia i comportamenti evidenti, come il lavaggio delle mani, o il controllo, che gli atti mentali compreso il conteggio o pregare. Non insolitamente, i rituali compulsivi prendono lunghi periodi di tempo, persino ore, per essere completati. Per esempio, il lavaggio ripetuto delle mani, progettato per rimediare l' ansia circa la contaminazione, è una causa comune della dermatite da contatto.

Anche se una volta si riteneva che il disturbo fosse raro, ora è stato documentato che abbia una prevalenza di un anno di 2,4 per cento. Il disturbo ossessivo-compulsivo è ugualmente comune fra gli uomini e le donne.
Il disturbo ossessivo-compulsivo comincia tipicamente nell' adolescenza, o nel giovane adulto (maschi) o nella giovane adulta (femmine) (Burke ed altri, 1990; DSM-IV). Per la maggior parte, il decorso è oscillante e, come il disordine generalizzato di ansia, le esacerbazioni dei sintomi sono associate solitamente con lo stress della vita. Le comorbidità comuni includono il disordine depressivo principale ed altri disordini di ansia. Circa il 20 - 30 per cento della gente in campioni clinici con disordine ossessivo-compulsivo segnalano una storia di tics e circa un quarto dell'insieme di questa gente corrisponde ai test di verifica completi per il disturbo di Tourette’s (DSM-IV). Per contro, fino a 50 per cento della gente con disordine di Tourette’s sviluppano il disordine ossessivo-compulsivo (Pitman ed altri, 1987).
Il disordine ossessivo-compulsivo ha un modello familiare libero e una specificità familiare piuttosto più alta che la maggior parte degli altri disordini di ansia. Ancora, c'è un rischio aumentato di disordine ossessivo-compulsivo fra i parenti di primo-grado con disordine di Tourette’s. Altri disturbi mentali che possono fare parte dello spettro del disordine ossessivo-compulsivo includono la tricotillomania (tirarsi compulsivamente i capelli), taccheggio compulsivo, il gioco ed i disordini del comportamento sessuale (Hollander, 1996). Le ultime circostanze sono in qualche modo discrepanti perché i comportamenti compulsivi sono meno ritualistici e rendono alcuni risultati piacevoli o gratificanti. Il disordine dismorfico del corpo è una circostanza circoscritta in cui il comportamento compulsivo ed ossessivo verte su una preoccupazione circa l' apparenza di sè (cioè, la sindrome della bruttezza immaginaria) (Phillips, 1991).

"Rita ha 45 anni e la sua vita è, un inferno, vive ossessionata dall'idea di poter contrarre una malattia infettiva (ossessione) e trascorre le notti in bagno a lavarsi le mani (compulsione) nel tentativo di mitigare la profonda angoscia legata all'ossessione. Consuma litri di alcool e le mani portano i segni evidenti di questi rituali: «La mia vita è un rituale continuo, non ho la forza per contrastare le mie ossessioni». Sposata, con due figli, Rita combatte ogni giorno contro questa forza intrusiva che limita la sua libertà di pensare e di agire."

"Per Antonio, stimato notaio di un piccolo centro cittadino, le ossessioni riguardano invece l'idea che il suo studio possa incendiarsi ed ogni sera, alla chiusura, è costretto a controllare e ricontrollare se tutto è in ordine, se ha staccato la corrente o se vi sono in giro sigarette accese lasciate da qualche cliente. Il rituale dura non meno di tre ore e condiziona in modo considerevole la sua vita: «Non posso accettare nessun invito a cena, sono vittima e schiavo della mia mente, delle mie ossessioni»."

Così descritto il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) è un disturbo altamente invalidante di cui oggi si comincia ad avere una maggiore considerazione anche al di fuori dell'ambito specialistico. Ciò consente una precoce identificazione e l'invio allo specialista per un trattamento specifico.

Il DOC ha una prevalenza annua dell'1,5-2,1%, con la comparsa dei sintomi di solito in età giovanile (nella maggior parte dei casi prima dei 25 anni), con un decorso tendenzialmente cronico che per il 15% dei soggetti comporta una progressiva e grave compromissione della funzionalità familiare e sociale. L'esordio precoce ed insidioso, un decorso ingravescente, una familiarità del disturbo, la concomitante presenza di un disturbo di personalità e una scarsa adesione al trattamento sono tutti fattori che influenzano negativamente l'evoluzione del DOC. Dal punto di vista clinico la caratteristica fondamentale è legata all'ossessione (o anancasmo), definita come un'idea, un pensiero, un impulso, un'immagine, che irrompono nella mente di un soggetto, nonostante gli sforzi per contrastarle, senza alcuna logica o giustificazione, contro la sua volontà, come estranee e angoscianti. L'ossessione domina il campo della coscienza, persiste senza motivo, tende a ripetersi, diventando per il soggetto un motivo di profonda sofferenza in quanto incapace di "dirigere il proprio pensiero".

In parte tratto da "I segreti dell'ansia" ed. Ariete Salute - Prof. Ferdinando Pellegrino

Le ossessioni (Tabella 6) possono avere diverse caratteristiche che variano nei singoli casi clinici. Accanto a ossessioni troviamo la compulsione che rappresenta vissuto di costrizione, di obbligo ad agire, a comportarsi in un certo modo: si tratta di comportamenti (lavarsi mani, riordinare, controllare) o azioni mentali (pregare, contare, ripetere parole ... ) che il paziente è costretto a compiere in maniera ripetuta e formalistica (i cosiddetti cerimoniali o rituali), per mitigare la propria angoscia, allontanare le ossessioni e scongiurare il peggio, pur conoscendone l'assurdità, come ci racconta Daniela che da alcuni anni - ora ne ha 18 - soffre di DOC:

«Ogni sera devo sistemare i vestiti in un certo modo, le scarpe devono andare al posto giusto e tutto nella mia camera deve essere al proprio posto, anche i libri, che non posso lasciare aperti sul tavolo. Devo controllare, ricontrollare tutto, riaprire i cassetti e l'armadio e risistemare ogni cosa. Solo cosi facendo posso andare a letto».

La presenza di tratti ossessivi di personalità è molto frequente nella popolazione generale, le piccole ossessioni risultano di comune riscontro e possono aiutare i soggetti ad essere più precisi nei loro compiti; tra questi possono esservi soggetti con DOC che riescono a convivere con i propri disturbi e a conservare un discreto equilibrio.

Una maggiore attenzione da parte del medico non specialista, può contribuire a trattare precocemente il DOC. E' infatti noto che questi pazienti arrivano allo specialista dopo molti anni dall'esordio del quadro clinico, ed alcuni dopo essersi rivolti ad altre categorie di specialisti, diversi dallo psicologo clinico o dallo psichiatra, o al proprio medico di famiglia per chiedere consiglio e aiuto per alcune conseguenze del DOC":

• le mani screpolate dai rituali di pulizia inducono i pazienti a consultare un dermatologo o le lesioni gengivali da eccessiva pulitura dei denti, il dentista;

• alcuni genitori si rivolgono al pediatra perché il comportamento del figlio (di solito un'eccessiva pulizia) sembra strano;

• un infettivologo può essere consultato nel timore di aver contratto l'AIDS;

• al medico di famiglia possono essere riferiti comportamenti indicativi di un DOC: permanenza in bagno per ore intere, eccessivo consumo di carta igienica, ripetuti rituali (entrare e uscire da una porta, salire e scendere da una sedia), eccessiva scrupolosità.

«Mio figlio impiega giornate intere per ricontrollare gli esercizi svolti»

O estrema lentezza nel compiere alcuni atti come mangiare o radersi.

Il DOC è frequentemente associato ad altre patologie, come i disturbi dello spettro ansioso e i disturbi dell'umore che vanno riconosciuti e trattati.

In particolare è nota la frequente concomitanza di un quadro depressivo, che va distinto dalla semplice demoralizzazione o scoraggiamento per la sofferenza derivante dal disturbo.

L'osservazione clinica indica che la depressione può iniziare e svilupparsi prima, durante o dopo l'insorgenza del DOC, ma i rapporti tra le due patologie non sono chiari e a tutt'oggi risultano oggetto di studio. In ogni caso la copresenza di un quadro depressivo sembra determinare una maggiore gravità della sintomatologia con un impatto negativo sul piano della prognosi.

L' interesse degli studiosi è anche rivolto allo studio del cosiddetto "spettro dei disturbi ossessivi-compulsivi", un concetto recentemente introdotto sulla base di caratteristiche comuni sul piano clinico, biologico e terapeutico di alcuni disturbi che ha già dato importanti risvolti sul piano clinico-terapeutico.

Essi possono essere distinti in tre gruppi:

a. presenza di una marcata preoccupazione relativa all'aspetto fisico. Rientrano in questo gruppo la dismorfofobia, l'ipocondria, l'anoressia, la bulimia, il disturbo da alimentazione incontrollata;

b. sono rappresentati disturbi in cui prevale una condizione di impulsività: il gioco d'azzardo, lo shopping compulsivo (oniomania), le compulsioni sessuali (come la masturbazione compulsiva o la pedofilia), la cleptomania, la piromania, la tricotillomania, l'onicofagia, i disturbi da dipendenza da alcool, nicotina o sostanze psicoattive;

c. è presente un disturbo neurologico con caratteristiche compulsive: l'autismo, la sindrome di La Tourette, la corea di Sydenham, alcune forme di epilessia, il torcicollo.

La conoscenza di queste problematiche aiuta anche il medico di famiglia ad individuare situazioni cliniche complesse ed ad identificare alcune condizioni, come il gioco d'azzardo, non ritenute comunemente patologiche, nell'intento di attuare specifici trattamenti, ora possibili grazie a questi studi, in collaborazione con lo specialista.

Disturbi d' ansia: tutte le tabelle diagnostiche

Disordini Post-Traumatici ed acuti di stress

Il disordine acuto di stress si riferisce all' ansia ed ai disturbi del comportamento che si sviluppano entro il primo mese dopo esposizione ad un trauma estremo. In generale, i sintomi d'un disordine acuto di stress cominciano durante o subito dopo il trauma.
Tali eventi traumatici estremi includono la violenza o l' aggressione fisica severa, esperienze di prossimità di morte, incidenti, testimonianza di un omicidio ed il combattimento. Il sintomo di dissociazione, che riflette una separazione percepita nella mente, dalla condizione impressionante, o persino dal corpo, è una caratteristica critica. La dissociazione inoltre è caratterizzata da un senso del mondo come in uno stato sognante, o posto irreale, e può essere accompagnata da difficoltà di memoria circa gli eventi specifici, che nella forma severa è conosciuta come amnesia dissociativa. Altre caratteristiche d'un disordine acuto di stress includono i sintomi di ansia generalizzata e ipervigilanza, dell' evitare le situazioni o gli stimoli che richiamano la memoria del trauma e dei ricordi persistenti e intrusivi dell' evento, dei sogni, o delle immagini visive ricorrenti o di pensiero.
Se i sintomi e disturbi del comportamento del disordine acuto di stress persistono per più di 1 mese e se queste caratteristiche sono associate con danno funzionale o afflizione significativa del sofferente,la diagnosi cambia a disordine post-traumatico di stress. Il disordine post-traumatico di stress più precisamente è definito in DSM-IV come avente tre sottoforme: acuta (< una durata dei 3 mesi), cronici (> una durata dei 3 mesi) ed insorgenza ritardata (sintomi sono cominciati almeno 6 mesi dopo l'esposizione al trauma).

In virtù della natura più continua del disordine post-traumatico di stress (riguardante disordine acuto di stress), un certo numero di cambiamenti, compresa la autostima diminuita, perdita di fiducia circa la gente o la società, disperazione, un senso permanente di essere danneggiato e le difficoltà nei rapporti precedentemente stabiliti, sono osservati tipicamente. L' abuso di sostanze si sviluppa spesso, particolarmente coinvolgendo l' alcool, la marijuana e le droghe sedativo-ipnotiche.
Circa il 50 per cento dei casi del disturbo post-traumatico di disordine di stress, recede entro 6 mesi. Per il resto, il disordine persiste tipicamente per gli anni e può dominare lo studio longitudinale della vita dei pazienti. Il 15 per cento dei veterani del Vietnam, per esempio, ha sofferto del disordine post-traumatico di stress, per 19 anni dopo l'esposizione al combattimento (citata in MFARLANE & in Yehuda, in 1996). Nella popolazione in genere, la prevalenza di un anno è quasi due volte circa 3,6 per cento, con le donne che hanno la prevalenza sugli uomini (Kessler ed altri, 1995). I più alti tassi di disordine post-traumatico di stress sono stati trovati fra le donne che sono vittime del crimine, particolarmente violenza, così come fra i superstiti dei campi di concentramento e di tortura (Yehuda,1999). In generale, fra quelli esposti al trauma estremo, circa 9 per cento sviluppano il disordine post-traumatico di stress (Breslau ed altri, 1998).
La subforma acuta del disordine post-traumatico di stress è distinto dal disordine acuto di stress, poiché quest'ultimo si risolve entro la fine del primo mese, mentre il precedente persiste fino a 3 mesi. Se la circostanza persiste oltre 3 mesi di durata, la diagnosi è cambiata di nuovo alla subforma post-traumatica cronica di disordine di stress (DSM-IV).

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CONSIDERAZIONI DIAGNOSTICHE

Recenti indagini indicano che oltre il 50% dei pazienti psicopatologici soddisfa la diagnosi di almeno un secondo disturbo, ed il 75% dei soggetti in trattamento per abuso o dipendenza da sostanze presenta almeno un altro disturbo mentale. Per molti soggetti, inoltre, risulta difficile identificare la categoria diagnostica dì appartenenza, come evidenziato da alcuni studi epidemiologici che indicano la presenza di un'elevata percentuale di pazienti in cui è possibile utilizzare solo delle categorie diagnostiche residue, "non meglio specificate".

Tali difficoltà, presenti in tutta la medicina, in psicopatologia assumono un particolare significato, con notevoli conseguenze sul piano terapeutico e sottolineano l'importanza di un approccio psicosomatico al paziente: bisogna attingere informazioni dal suo percorso storico, dalle sue difficoltà, dal suo modo di affrontare i problemi della vita, dalla sua personalità, dal suo disagio manifesto, dalle tante variabili extracliniche (compresi gli eventi della vita) che condizionano a volte in modo determinante l'evoluzione del quadro clinico.

La presenza di un quadro depressivo in soggetti con disturbi d'ansia è un evento costante, tanto che alcuni studi sottolineano come oltre il 70% degli stati d'ansia presenti una sintomatologia depressiva.

Le problematiche relative al rapporto ansia-depressione appaiono tutt'altro che risolte, come si rileva dalla presenza di numerosi studi sull'argomento. In letteratura d'altra parte è noto che, nonostante il termine "nevrosi" sia ritenuto superato, la diagnosi più frequente che ancora oggi viene fatta, sia a livello specialistico che dal medico di famiglia, è quella di "nevrosi ansioso-depressiva".

Dal punto di vista clinico il riconoscimento del tipo di depressione è fondamentale per l'elaborazione della prognosi e per la corretta gestione terapeutica del paziente. Una condizione di scoraggiamento, o demoralizzazione in cui prevalgono vissuti di tristezza e di rabbia per Io stato di salute, per non sentirsi in forma, è strettamene collegata ai disturbi d'ansia. In questi casi il soggetto conserva l'interesse per l'ambiente circostante, per la vita, e riesce a provare piacere per ciò che ama («Fra quattro mesi devo sposarmi, sono contenta, sto preparando ciò che serve, ho solo la preoccupazione di non riuscire a gestire la mia ansia»); nei confronti del futuro si è preoccupati ma fiduciosi («Potrei vivere felice se riuscissi a liberarmi di questi sintomi»). Non prevale la paura della morte, l'ideazione suicidaria ed i sensi di colpa non hanno un'intensità rilevante, non vi è la sensazione di essere dei falliti o di aver commesso errori imperdonabili, si è comunque in grado di progettare il proprio futuro, anche se con molto timore. Viceversa, la diagnosi di depressione come entità clinica a se stante (episodio depressivo maggiore) è prevalentemente caratterizzata dai seguenti sintomi:

1. umore depresso (sentirsi giù di tono, demotivati, vuoti, tristi e pessimisti);

2. disinteresse per l'ambiente circostante e per tutto ciò che può dare piacere;

3. significativa perdita o aumento di peso;

4. problemi di insonnia (è tipico il risveglio precoce mattutino);

5. rallentamento psicomotorio o stato di agitazione;

6. perdita di energie (sensazione di stanchezza e prostrazione);

7. pensieri di morte (vissuti spesso con un sentimento liberatorio rispetto all'angoscia del vivere);

8. sentimenti di colpa, di autosvalutazione, di fallimento totale;

9. difficoltà a concentrarsi, a gestire il quotidiano, tutto sembra difficile e impossibile da realizzare.

Naturalmente solo l'esperienza clinica aiuta il medico a cogliere l'aspetto "qualitativo" della depressione, ad individuare nel corso del colloquio clinico la disperazione dell'esperienza depressiva come vuoto assoluto, incolmabile e devastante («Deve nascere mio figlio, ma non mi interessa, non provo alcun piacere, soffro per la mia insensibilità, per il vuoto che ho dentro, riconosco la grandezza dell'evento, ma mi sento completamente disinteressato») che si differenzia dall'esperienza ansiosa in cui prevale la preoccupazione per il futuro ed uno stato di allarme.

Valutare la diagnosi dei disturbi dello spettro ansioso comporta, per definizione, l'esclusione di una patologia organica che possa giustificare i sintomi ed in ogni caso va valutato il quadro fisico generale del paziente e l'importanza che può assumere la consistenza di un qualsiasi disturbo fisico. Dietro ogni sintomo ansioso può infatti mascherarsi un disturbo organico che va identificato e trattato, anche se nella pratica clinica occorre valutare di volta in volta il reale significato da attribuire alla componente psicologica e a quella organica.

In particolare:

1. Il sintomo può essere eziologicamente correlato a fattori fisici (ansia secondaria). Alcune patologie organiche e l'assunzione di sostanze medicamentose o di abuso (Tabella 7) possono infatti causare sintomi simili a quelli che si osservano nei disturbi d'ansia; in questi casi vi è un rapporto diretto tra disturbo fisico, che va identificato e trattato, e lo sviluppo e il decorso dei sintomi mentali.

2. In uno stesso soggetto disturbi fisicici o psichici possono coesistere, avere pari importanza e influenzarsi reciprocamente (comorbidità). Nella pratica clinica l'osservazione della frequente associazione di alcune patologie (ad esempio il prolasso della mitrale con il disturbo da attacchi di panico) non ha ancora consentito di chiarire il problema, che resta oggetto di osservazione e di ulteriori studi. Particolarmente interessante è in tale ambito è lo studio della comorbidità dei disturbi di panico con l'epilessia, i disturbi vestibolari, l'emicrania, l'aninesia globale transitoria o con le disfunzioni tiroidee; pari interesse riveste la comorbidità del disturbo ossessivo-compulsivo con il disturbo di Tourette e altri disturbi da tic, con l'epilessia del lobo temporale e, occasionalmente, con le complicazioni dei traumi e delle encefaliti. Si tratta di quadri clinici complessi in cui è opportuna una collaborazione tra il medico di medicina generale ed altri specialisti. Inoltre, soprattutto in medicina generale, è frequente il riscontro di patologie croniche, quali l'ipertensione, il diabete, la cardiopatia ischemica, l'artrite, l'enfisema, tutte condizioni che possono avere un ruolo nello sviluppo o nell'evoluzione di un disturbo d'ansia. In tali circostanze è opportuno considerare anche il fatto che si tratta per lo più di soggetti anziani spesso sottoposti a trattamenti con più farmaci che possono ulteriormente influenzare il quadro clinico.

3. Il disturbo psichico rappresenta una reazione al disagio causato da una patologia organica (ansia reattiva). Oggi si parla di psicooncologia, psicogeriatria, di assistenza psicologica al paziente infartuato o affetto da AIDS; in realtà si riscopre l'importanza di valutare le difese del soggetto di fronte alla ge- stione di una patologia cronica, invalidante o che conduce alla morte. La valutazione e la gestione degli aspetti psicologici reattivi ad una patologia organica può contribuire alla migliore gestione della patologia stessa; molti studi dimostrano che tale valutazione migliora il decorso della patologia fisica, riduce ad esempio il tempo di degenza medio di un paziente infartuato, favorisce l'adesione al program- ma terapeutico e l'adozione di misure igieniche di vita, come avviene nel diabetico che oltre all'assunzione regolare dei farmaci deve attenersi ad una particolare dieta o nell'infartuato che deve assumere farmaci ed astenersi dal fumo di sigaretta.

La morte di una persona cara, un tracollo economico, una crisi coniugale, una violenza come lo stupro, o qualsiasi esperienza che comporta un grave sconvolgimento della vita affettiva di un soggetto possono avere un significato clinico manifestandosi come quadri ansiosi che richiedono un intervento deciso da parte del medico.

In tali circostanze, in cui è privilegiato il ricorso al medico di famiglia, alla guardia medica o al pronto soccorso, emerge in primo piano una profonda sofferenza in relazione ad una perdita di sicurezza: l'individuo non riesce a padroneggiare la realtà, è completamente disarmato di fronte ad un'esperienza non tollerabile e vissuta con dolorosa impotenza.

L' importanza di affrontare in modo adeguato queste circostanze, sia con interventi farmacologici che psico-terapeutici, è importante per risolvere sia l'emergenza, sia il cristallizzarsi della sintomatologia in quadri psichiatrici cronici.

Disturbi d' ansia: tutte le tabelle diagnostiche

Terapia dei disturbi d'ansia

A proposito della cura dei disturbi d'ansia, scriviamo insieme al Prof. Pellegrino, psichiatra, che oggi la cura richiede un approccio integrato. In questo approccio devono integrarsi sia l'intervento sui sintomi per mezzo degli psicofarmaci, che l'intervento a favore della persona per mezzo della psicoterapia. Grazie alla disponibilità di farmaci sempre più maneggevoli e di tecniche psicoterapeutiche più pratiche e rispondenti alle esigenze dei pazienti, lo specialista riesce a formulare adeguati programmi terapeutici. Inoltre, si va sempre più affermando la possibilità per il medico non specialista di avvalersi di particolari tecniche psicoterapeutiche da utilizzare ad integrazione di qualsiasi trattamento psicofarmacologico, considerando la consistente prescrizione di questi farmaci in medicina generale. Esaminando l'esperienza personale relativa ad un gruppo di 500 pazienti che hanno richiesto un consulto psichiatrico, l'intervento di scelta è stato farmacologico nel 72% dei casi, nell'8.6% del campione è stato possibile associare una psicoterapia e nell'8% è stata proposta la sola psicoterapia.

Tuttavia, anche nell'82% dei casi trattati solo farmacologicamente è stato comunque possibile realizzare un supporto psicologico che ha contribuito a rendere più efficace l'intervento stesso; tale modello può essere ripreso in medicina di base, laddove un intervento di supporto psicologico (interventi psicoterapeutici in medicina generale) può risultare vantaggioso sia per il paziente che per lo stesso medico. La stretta collaborazione con lo specialista attraverso la richiesta di consulenza può aiutare ad identificare i pazienti per i quali si rende necessario l'intervento specialistico.

LA PRESCRIZIONE FARMACOLOGICA

La complessità dei quadri psicopatologici dei disturbi d'ansia e l'elevata comorbidità rendono difficile la prescrizione farmacologica e nella pratica clinica è frequente la necessità di utilizzare, in associazione, classi di farmaci diversi (Tabella 9), come le benzodiazepine e gli antidepressivi, per il trattamento di questi disturbi.

Le benzodiazepine (BDZ), grazie alla loro attività ansiolitica, ipnoinducente, miorilassante e anticonvulsivante, risultano indicate nella terapia dei disturbi dello spettro ansioso ed in tutte quelle condizioni in cui l'ansia, come sintomo, assume una rilevanza clinica.

Ad esse appartengono una serie di molecole che presentano lo stesso meccanismo d'azione a livello del SNC; agiscono cioè sul complesso recettoriale GABAIBDZ con conseguente potenziamento dell'attività del GABA (l'acido gamma-aminobutirrico), un importante neurotrasmettitore che gioca un preminente ruolo nel modulare il segnale attivante, impedendo così una continua sovrastimolazione neuronale. La funzione del recettore benzodiazepinico è infatti collegata, funzionalmente e spazialmente, al sistema GAßAergico. Il GABA a sua volta determina l'apertura del canale del cloro, a cui segue un passaggio di ioni negativi all'interno della cellula, causando un'iperpolarizzazione con conseguente aumento del potenziale di membrana e quindi una minore eccitabilità della stessa cellula neuronale. Grazie al comune meccanismo d'azione gli effetti delle BDZ sono sostanzialmente sovrapponibili e le sole differenze note sono di natura farmacocinetica, cioè relative alla durata dell'emivita plasmatica e al diverso tipo di metabolismo.

Le BDZ sono farmaci maneggevoli e gli effetti collaterali riportati consistono in un'accentuazione delle loro proprietà farmacologiche: eccessiva sedazione, astenia, diminuzione delle prestazioni psicomotorie e cognitive, effetti "residui" al mattino successivo all'assunzione di una dose serale per l'insonnia; questi ultimi, chiamati "hang-over" sono caratterizzati da malessere generale, cefalea, senso di stordimento simile ai postumi di una sbornia; sono controindicate nella miastenia e non vanno prescritte al tossicodipendente.

Le BDZ vanno utilizzate con cautela negli anziani e in associazione ad altri farmaci attivi sul sistema nervoso o a sostanze d'abuso. Sono composti sufficientemente sicuri in caso di tossicità acuta ma, in caso di sovradosaggio, la contemporanea assunzione di alcolici o di altri farmaci deprimenti il sistema nervoso (come ad esempio può verificarsi in caso di tentato suicidio) può essere particolarmente pericolosa. L'errore clinico più comune con le BDZ è quello di decidere passivamente di continuare l'assunzione del farmaco indefinitivamente, svincolati da ogni controllo medico; questo atteggiamento determina un utilizzo inopportuno del farmaco.

Gli antidepressivi (AD) sono rappresentati invece da un gruppo di farmaci appartenenti a classi diverse la cui principale indicazione clinica riguarda la terapia della depressione. Essi, tuttavia, vengono efficacemente utilizzati, spesso in associazione con le BDZ, in alcuni disturbi d'ansia, come l'attacco di panico, il disturbo ossessivo-compulsivo, e nelle fobie sociali.

Gli AD triciclici (TCA), come l'amitriptilina, la clorimipramina e l'imipramina, agiscono intervenendo sui meccanismi che regolano la neurotrasmissione cerebrale attraverso la riduzione dei reuptake della noradrenalina e della serotonina; essi possiedono anche un'attività anticolinergica, adrenolitica e antistaminica. La loro efficacia clinica è ben documentata; tra gli effetti collaterali ricordiamo la secchezza delle fauci,la visione offuscata, la stipsi, la ritenzione urinaria, la tachicardia sinusale, un ritardo della eiaculazione, possibili disturbi della memoria e della vigilanza, l'ipotensione ortostatica e l'aumento di peso. Sono controindicati in presenza di ipertrofia prostatica, di glaucoma ad angolo chiuso, di infarto del miocardio o nei disturbi del ritmo e della conduzione miocardica.

Gli AD serotoninergici (SSRI) o inibitori specifici del reuptake della serotonina, come la fluoxetina, la flu- voxamina, la paroxetina, la sertralina ed il citalopram, sono farmaci che regolano in modo specifico l'attività della serotonina, aumentandone la disponibilità nei meccanismi della neurotrasmissione; rispetto ai triciclici presentano un migliore profilo di tollerabilità pur presentando effetti collaterali come nausea, diarrea, mal di testa, disfunzioni sessuali, insonnia o sonnolenza, ansietà, nervosismo, anoressia, bocca secca.

La moclobemide rappresenta invece il capostipite dei RIMA, gli inibitori reversibili delle monoaminoossidasi di tipo A che agiscono potenziando il sistema noradrenergico, serotoninergico e dopaminergico. E' stato anche studiato nella fobia sociale ed è tra i farmaci che meglio rispettano la funzione sessuale; vengono segnalati effetti collaterali come cefalea, secchezza delle fauci, insonnia, nausea, vertigini e sonnolenza.

Il programma terapeutico dei disturbi dell'ansia può quindi avvalersi di idonei strumenti farmacologici che vanno utilizzati dal medico nel rispetto delle indicazioni terapeutiche fornite dal Ministero della Sanità (Decreto Legge 27 maggio 1996, n' 291). Alcuni suggerimenti possono aiutare a definire meglio il programma terapeutico:

Formulare una diagnosi precisa;

Scegliere il trattamento indicato e assicurarsi di utilizzare un dosaggio terapeutico. Iniziare con dosi basse fino a raggiungere la dose minima efficace; Programmare la durata del trattamento e periodici controlli clinici, utili per monitorare la corretta esecuzione della terapia e l'efficacia della stessa;

In caso di associazione di più farmaci (evitare comunque l'associazione di farmaci appartenenti alla stessa classe o di più di due farmaci di classi diverse) chiedersi quale risultato clinico ci si aspetta dal singolo prodotto, in modo da provvedere alla sospensione dello stesso non appena possibile; Programmare con attenzione la sospensione della terapia farmacologica che deve essere, in ogni caso, graduale. Una tempestiva sospensione del trattamento può comportare una riacutizzazione dei sintomi e compromettere l'esito della terapia, un trattamento protratto per molto tempo espone il soggetto al rischio di "adattarsi" al farmaco e di continuarlo ad assumere in modo indefinito, oppure al rischio di una dipendenza dai farmaci. E' noto che, per la particolare gravità di alcuni disturbi e per la loro tendenza a cronicizzarsi, si rende spesso necessario un trattamento farmacologico protratto nel tempo. Essendo infatti molti disturbi dell'ansia per definizione tendenzialmente cronici, si pone il problema della durata del trattamento, che va definito di volta in volta, per ogni singolo paziente; esso può variare da poche settimane a molti mesi e, in alcuni casi, a tutta la vita, in relazione ad una attenta valutazione del quadro psicopatologico e sempre sotto stretto controllo medico. La prescrizione di un farmaco per un tempo indefinito non deve quindi essere un modo per "rassicurare" il paziente, quanto una preoccupazione costante del medico nell'attuazione di protocolli di intervento che tengano conto di una costante verifica dell'indicazione che ha indotto il trattamento e della necessità di continuarlo.

In parte tratto da "I segreti dell'ansia" ed. Ariete Salute - Prof. Ferdinando Pellegrino

LA PSICOTERAPIA

La psicoterapia ha come obiettivo il trattamento dei disturbi emotivi e della personalità attraverso strumenti psicologici, nell'ambito del rapporto medico-paziente.

Esistono molte scuole di psicoterapia e le difficoltà di orientamento in questo labirinto possono essere notevoli. Tra esse ricordiamo la psicoterapia analitica classica freudiana (la psicoanalisi) e le sue varianti create da teorici come Jung, Adler, Homey e Klein, quella cognitiva, quella comportamentale, la terapia centrata sul cliente di Rogers, la psicoterapia familiare e di coppia, la RET o terapia razionale-emotiva di Ellis.

Le ricerche finora condotte sembrano dimostrare che non esiste una tecnica superiore a un'altra in senso assoluto e che l'efficacia di ogni forma di psicoterapia, se ben condotta, è ampiamente dimostrata. Alcuni fattori contribuiscono a rendere più o meno efficace l'intervento psicoterapeutico:

• la personalità dei paziente. Alcune caratteristiche di personalità (rigidità, mancanza di introspezione ) non consentono o rendono particolarmente difficile l'approccio psicoterapeutico;

• la patologia in esame. Esistono dei disturbi per i quali i risultati sono ottimi, per altri meno buoni ed in certi casi la psicoterapia è sconsigliabile; alcune forme di psicoterapia risultano particolarmente indicate per specifici disturbi. Queste valutazioni sono di stretta pertinenza specialistica;

• la personalità del terapeuta. A livello statistico, i risultati positivi sembrano essere molto più collegati alle caratteristiche di personalità del terapeuta che alle "tecniche" o alla "teoria" usata; viene così ribadita la centralità del "rapporto di fiducia medico-paziente".

In medicina generale è proprio quest'ultimo aspetto che assume senso e significato consentendo di comprendere come in ogni intervento medico è presente una dimensione psicoterapeutica, conosciuta o meno, che può favorire o contrastare il programma terapeutico. Ogni medico deve riconoscere ed usare quella quota psicoterapeutica che è strettamente connessa al proprio operare; ciò gli consente di decifrare la sofferenza di cui il paziente è portatore e di dare specifiche risposte alle sue esigenze. Questo processo non richiede tempo, è immediato, come immediata è la "fiducia fondamentale" tra medico e paziente. Ma la sua costanza - che rappresenta la regola in medicina di base - diventa una premessa indispensabile per rafforzare nel tempo la fiducia potendo così il medico dare al proprio atteggiamento nei confronti del paziente dei contenuti terapeutici a livello psicologico. Egli può infatti seguire lo sviluppo dei problemi della personalità dei suoi pazienti ed è a lui che generalmente ci si rivolge per una richiesta di aiuto. A lui si chiede, ci ricorda Michael Balint di «diventare più sensibile rispetto a ciò che avviene, consciamente o inconsciamente, nella mente del paziente quando medico e paziente sono insieme». In questo senso la dimensione psicoterapeutica in medicina generale è una tensione costante verso la comprensione del sintomo, inserito nel contesto della storia del paziente, della sua personalità, delle sue relazioni, del suo modo di affrontare la vita.

N.B:= Ovviamente quanto suggerisce il Prof. Pellegrino rischia di rimanere un'utopia se il corso di laurea in medicina da una parte e i medici stessi dall'altra, non si adoperano a fornire almeno delle basi accettabili di psicologia clinica. Allo stato attuale i medici italiani non sono in generale in condizione di operare una valida psicodiagnosi e tanto meno di adottare un valido atteggiamento psicoterapeutico.

Disturbi d' ansia: tutte le tabelle diagnostiche

In parte tratto da "I segreti dell'ansia" ed. Ariete Salute - Prof. Ferdinando Pellegrino