Terapia integrata fra "psicoterapia", "terapia medica ortodossa" e "medicina naturale" (metodo multimodale)

La diagnosi differenziale assume una importanza speciale nell'ambito della psicologia umana, perchè forse nessuno stato morboso più che quello psicopatologico o anche del più semplice disagio psichico, è insidioso per l'operatore sanitario, nel momento della diagnosi e nel momento in cui deve quindi stabilire la cura. Tale insidia è determinata dal singolare fatto che l'espressione sintomatica in psicopatologia si sovrappone l'una all'altra, rendendo difficile potere inquadrare con esattezza una "precisa malattia". Ad esempio, abbiamo una notevole quantità di casi di persone che presentano sintomi comuni, di tipo ansioso-depressivo, sia a fronte di una vera condizione disfunzionale di tipo nevrotico, che a fronte di una soggiacente vera malattia neurologica o endocrinologica. E' evidente che in questi casi occorre senza dubbio la stretta coordinazione fra più figure specialistiche contigue, come lo psicoterapeuta, il neurologo e l'endocrinologo.

( La condizione che stiamo qui descrivendo, rappresenta da sempre una delle sfide più importanti per gli specialisti della salute mentale: essa rappresenta il principio della "non rappresentazione patognomonica" delle sindromi psichiche, al quale principio tutti gli specialisti psicologi e medici, non possono fare a meno di rifarsi nel loro momento diagnostico.

Per essere più precisi, in medicina generale la "rappresentazione patognomonica" delle sindromi, è validamente indicativa della malattia e ciò conduce a prassi diagnostiche e terapeutiche meno difficilmente parametrate, rendendo il lavoro del medico relativamente ripetibile a prescindere dal singolo paziente. La "rappresentazione patognomonica" di una sindrome, spiega il fatto che in medicina generale una sindrome, cioè un insieme di sintomi associati fra loro, clinicamente e statisticamente consentono la diagnosi di una specifica malattia. Questo perchè in medicina generale una sindrome gode della caratteristica della ripetitività indipendentemente dalla persona malata. Si può quindi diagnosticare la malattia, indipendentemente dalla persona, relativamente.

In psicologia umana, invece, le sindromi non godono di affidabile rappresentazione patognomonica e di conseguenza le procedure diagnostiche e terapeutiche non possono essere quasi mai parametrate e lo specialista deve essere in grado, persona per persona, di elaborare modalità diagnostiche individualizzate e lo stesso deve essere fatto nel momento terapeutico. Ne consegue che gli specialisti in campo psicologico clinico, oltre che possedere titoli, qualifiche e specializzazioni oggettive, devono innanzi tutto possedere una corposa esperienza clinica pluriennale alle loro spalle (anzianità professionale), molta umiltà nell'osservazione del paziente e una equipe plurispecialistica di riferimento entro la quale confrontarsi fra specialisti diversi, esperti e professionalmente anziani. Queste condizioni riducono di molto la probabilità dell'errore diagnostico e terapeutico e principalmente riducono il rischio di lasciarsi condurre dai sintomi, anzichè dalla persona che è il paziente, per stabilire come aiutarlo e curarlo).

• Terapia endocrinologica relativa ai numerosi casi di disturbi psicologici in comorbidità con disfunzioni della tiroide

•  Agopuntura nei diversi casi di sindromi algiche (crisi dolorose), copresenti con le alterazioni emozionali

•  Dietologia nei numerosi casi di disturbi psichici abbinati a disturbi del comportamento alimentare e le relative conseguenze di obesità, sovrappeso, dimagrimento patologico, anoressia, malassorbimento psicogeno, bulimia.

• Patologia delle funzioni sessuali:  

• disfunzione erettile o impotenza 

• eiaculazione precoce o ritardata 

• disturbi della libido e dell'orgasmo femminile 

• dispareunia (dolorosità che impedisce o rende difficile la penetrazione) 

• vaginismo, o dolorosità psicogena nei rapporti sessuali, ecc. 

• in questi casi il paziente viene visto in simultanea dallo psicoterapeuta e dall'andrologo che opera insieme all'endocrinologo. 

• Malattia neurologica: in questi casi, a volte, la diagnosi può essere complessa (non sono infrequenti i casi in cui anche per lungo tempo si presentano soltanto dei sintomi psicologici molto diffusi come ansietà, depressione, disturbi del sonno, fobie ed essi possono essere espressione di una vera malattia neurologica latente) e per non commettere errori è molto opportuna l'osservazione simultanea fra il neurologo e lo psicoterapeuta. 

Un esempio fra tanti è dato dai casi dei parkinsonismi, specialmente precoci, cioè che insorgono in un'età precoce rispetto alla media epidemiologica e non con un'espressione sintomatica palese come nel parkinson florido e che intanto inducono stati depressivi e ansiosi comuni anche ad altre forme morbose, potendo indurre ad errore diagnostico, se non si abbina alla diagnosi psicologica, anche la diagnosi e la terapia neurologica. In questi e in molti altri casi, la diagnosi differenziale neurologica è fondamentale.

Per comprendere bene questo concetto, può essere utile sapere che una delle caratteristiche degli psicofarmaci è quella di non essere prevedibili in modo parametrico, cioè come accade per la maggior parte degli altri farmaci. Questo significa che la maggior parte dei farmaci, in medicina generale, può essere somministrata secondo modalità e posologie che è possibile prestabilire su parametri sperimentali relativi alla malattia da curare, cioè potendo essere sperimentalmente abbastanza certi che i campioni di esperimento sono generalizzabili e oggettivabili poi sui pazienti, a prescindere dalla persona singola e individuale. Questo, in medicina generale, è possibile perchè una vera malattia ha un andamento relativamente prevedibile e monotono, cioè indipendente dalla persona ammalata. Nei casi delle malattie mediche comuni si ha infatti a che fare con una malattia d'organo e la si può curare secondo parametri sperimentati e abbastanza standardizzati e prevedibili. In questi casi è certamente sempre utile tenere in conto la variabilità intrinseca alla persona ammalata, ma per lo più la malattia avrà un suo andamento standard e indipendente dall'ammalato: il medico generico o specialista può curare la malattia in quanto tale. 

• Molto diversa è, invece, la situazione nei disturbi e nelle malattie della psiche. E' frequente, infatti, osservare che 

nonostante i sintomi psicologici siano molto simili, persone diverse reagiscono in modo molto diverso l'uno dall'altro ad un medesimo psicofarmaco

• Oppure che la stessa persona reagisce in modo anche molto diverso allo stesso farmaco in tempi diversi, anche se ancora con gli stessi sintomi ricorrenti. 

• Oppure che una persona reagisce abbastanza male ad un farmaco prescrittogli da un dato medico e poi, invece, abbastanza bene se soltanto cambia medico, anche se il farmaco rimane esattamente lo stesso, magari sotto forma di un altro nome commerciale. A volte lo stesso medico ottiene buoni risultati con uno stesso paziente, tornando a prescrivere lo stesso farmaco e soltanto cambiando il nome commerciale: anche per questo motivo può essere utile in psichiatria che uno stesso farmaco venga prodotto da più case farmaceutiche, con nomi commerciali differenti, sebbene la ragione fondamentale di questa condizione sia da spiegare anche diversamente.

• A prescindere da quanto detto nel paragrafo precedente, che comunque ci fa comprendere quanto sia influente il fattore umano nella prescrizione psicofarmacologica, la stretta coordinazione fra il neurologo e lo psicoterapeuta risulta preziosa durante il procedere della psicoterapia, proprio perchè man mano che avvengono dei cambiamenti di prospettiva nella persona in psicoterapia, 

la persona cambia, a livello cognitivo, e dunque spesso deve essere cambiata la prescrizione farmacologica.  

• Gli psicofarmaci, non sempre ma spesso, sono molto utili per chi soffre psicologicamente. Niente meglio che gli psicofarmaci può intervenire rapidamente ed efficacemente sui sintomi di cui soffre il paziente. Essi, al contrario, non hanno alcun potere stabile sulla sorgente dei disturbi, (vedi Le cause). Gli psicofarmaci intervengono in modo eccellente sulle conseguenze delle cause primarie, cioè intervengono, nel cervello,  a livello dell'alterazione funzionale dei neurotrasmettitori, cioè di quelle sostanze chimiche cerebrali che servono a tutti noi, nella normalità e nella patologia, per poter pensare, sentire emozioni, memorizzare e ricordare, prendere decisioni, compiere movimenti, controllare automaticamente le funzioni viscerali e così via. 

Le ricerche finora non possono consentirci altro che ipotizzare che ciascuno nasce con una soglia di sensibilità diversa, dovuta a

  fattori genetici  

e che ciascuno, data la propria naturale soglia di sensibilizzazione, reagisce in modo individualmente diverso agli

  stimoli ambientali  

e poichè

  l'organizzazione intrinseca del cervello avviene durante gli anni dell'infanzia e dell'adolescenza

 è legittimo pensare che avvenga durante quegli anni che i neurotrasmettitori si organizzino più o meno bene e poichè

  le funzioni psicologiche derivano dal funzionamento del cervello

 anche esse risulteranno, di conseguenza al funzionamento dei neurotrasmettitori, più o meno bene organizzate. Il tutto dunque accadrebbe, durante gli anni dell'infanzia e della prima parte dell'adolescenza,  casualmente, in relazione ad una complicatissima interazione fra ambiente e tessuto individuale di ricezione. Sappiamo finora meno della componente genetica, rispetto a quanto sappiamo della componente ambientale. 

• Ciò vuol dire che sappiamo correlare molti fattori ambientali alle conseguenze psicologiche sull'individuo, mentre non sappiamo ancora correlare sufficientemente bene i fattori ambientali alle conseguenze neurochimiche, nè i fattori genetici alle conseguenze neuro-psico-chimiche.

•  In pratica, dalle valide correlazioni che possediamo fra avvenimenti ambientali, (specialmente quelli che accadono nella prima giovinezza) e conseguenze psicologiche,

 deduciamo anche che le alterazioni neurochimiche, presenti in adulti nei casi di disturbi psicologici, siano state causate, durante gli anni infantili della costruzione neuropsichica, dai fattori ambientali, predisposti da fattori genetici

• Inoltre, dalle valide correlazioni che possediamo fra psicofarmaci > miglioramento funzionale dei neurotrasmettitori > miglioramento funzionale psicologico, ne deduciamo la corrispondenza funzionale psico-chimica, cioè che 

le funzioni psicologiche sono su base neurochimica

• Così, in modo molto empirico, deduciamo che 

cambiando le funzioni psichiche con la psicoterapia, cambiamo simultaneamente le corrispondenti funzioni neurochimiche

• Infine, dal fatto che 

con gli psicofarmaci cambiamo le funzioni neuro-chimiche, ma non riusciamo a cambiare in modo stabile la corrispondente disfunzione psico-chimica

• mentre vi si riesce un pò meglio con la psicoterapia, ne deduciamo che 

intervenire soltanto sulla "neurochimica dei sintomi" con gli psicofarmaci non basta e invece occorre anche intervenire sulla " neurochimica superiore ", quella del pensiero complesso, affinchè a cascata si stabilizzi anche la subordinata neurochimica emotivo-somatica, cioè quella che si esprime con i sintomi

•   Nessun farmaco infatti può giungere nel cervello fino alla complessa neurochimica superiore cognitiva, cioè quella che sta alla base organica del nostro pensiero. A quel livello superiore della neurochimica cerebrale, base organica delle funzioni psichiche complesse come il pensiero e le sofisticate coreografie sentimentali/emotive collegate ad esso, ad oggi si può giungere esclusivamente per mezzo di complesse esperienze organizzate e condotte dagli specialisti psicoterapeuti. Queste esperienze, proprie della psicoterapia, consentono un naturale, lento e armonioso cambiamento "dal di dentro" delle funzioni neuropsichiche e per questo risultano stabili, una volta conseguite. Gli psicofarmaci invece intervengono "dal di fuori" e per di più ad un livello ristretto e topologicamente inferiore del cervello e di conseguenza essi sono, nei loro effetti, limitati alla sintomatologia.

la psicoterapia si propone di intervenire sulle conseguenze (che abitano nel cervello presente) delle cause (che abitarono nel tempo-spazio ormai passato), cioè sull'organizzazione attuale dei neurotrasmettitori, per mezzo della correzione e cambiamento delle funzioni psicologiche

• cioè, 

poichè le funzioni psicologiche sono espressione della chimica cerebrale, correggendo le funzioni psicologiche in positivo, si correggerà in positivo anche l'alterazione neurotrasmettitoriale nel cervello

• Gli psicofarmaci, invece, tentano di intervenire direttamente sull'alterazione neurotrasmettitoriale e riuscendo a correggerne l'alterazione, infatti, si assiste ad un miglioramento delle funzioni psicologiche ad esse collegate. 

Il grande problema per gli psicofarmaci è che la correzione diretta sui neurotrasmettitori non si mantiene stabile, in una vera significativa quantità di casi: di conseguenza il beneficio dagli psicofarmaci, risulta essere transitorio nella maggior parte dei casi, richiedendo ripetuti cicli di somministrazione farmacologica, nel corso di diversi anni. Significativamente più stabile, invece, risulta essere, nella maggior parte dei casi, il beneficio ottenuto con la terapia integrata (psicoterapia+farmaci) e in questi casi risulta assolutamente ridotta la quantità dei cicli psicofarmacologici nel tempo.

• Questo accade, molto probabilmente, perchè l'alterazione funzionale dei neurotrasmettitori, causata in origine durante gli anni giovanili di crescita, fu appunto causata da fattori ambientali e genetici, interagenti fra loro, con la partecipazione del soggetto stesso mentre viveva quegli eventi. Ciò significa che il soggetto giovane, mentre avvenivano gli eventi, partecipandovi o subendoli, si andava formando pensiero, opinione, convinzione e punto di vista soggettivo di interpretazione della realtà. Queste funzioni cognitive superiori, sono anch'esse, come ogni altra cosa nella mente,  organizzate su base neurochimica, ma finora nessuno ha scoperto un farmaco che può intervenire su queste raffinatissime basi neurochimiche sulle quali è organizzato il pensiero complesso dell'uomo, per cui gli psicofarmaci possono limitarsi ad intervenire soltanto sulla neurochimica delle emozioni, dell'umore ecc. L'unico metodo finora valido che conosciamo per tentare, presumibilmente,  di arrivare nelle aree cerebrali dove avviene la neurochimica del pensiero complesso, è la psicoterapia, per le sue caratteristiche di relazione umana e di naturalezza. 

• Dunque accade che gli psicofarmaci sono limitati ad intervenire sulle funzioni emotive e la psicoterapia sulle funzioni cognitive complesse e superiori. Ambedue, nei loro limiti, sono alleati terapeutici e devono agire simultaneamente e manovrati ambedue con abilità dagli specialisti deputati alla cura, cioè il neurologo per i farmaci e lo psicoterapeuta per la psicoterapia.

• I casi in cui la sola somministrazione psicofarmacologica ha dato risultati stabili e duraturi, sono, molto probabilmente, quei casi in cui, del tutto casualmente, la persona, sollevata dai sintomi grazie ai farmaci, ha incontrato, durante la transitoria vacanza sintomatica farmacologica, una serie fortuita di combinazioni situazionali che gli ha consentito uno stabile cambiamento di prospettive rispetto a prima, cioè un valido cambiamento di pensiero rispetto a prima, accadendo, così, una sorta di auto-psicoterapia spontanea e fortuita. Nella moltitudine dei casi, invece, dove pur prolungando la psicofarmacoterapia e/o provando con tutte le possibili combinazioni fra i farmaci a disposizione, la persona non migliora stabilmente, accade che sfortunatamente la persona non ha incontrato casualmente nulla di utile, ai fini di poter mutare le proprie prospettive e i propri stili di pensiero. Quindi dal punto di vista cognitivo è rimasta la persona di sempre, ha continuato a vedere il mondo con i suoi occhi di sempre, nonostante il periodo di miglioramento sintomatico. Se queste personali prospettive non cambiano, cioè non cambiano determinati modi di pensare, vuoi casualmente o con la psicoterapia, la persona rimanendo identica a se stessa nel vedere la realtà, non può "guarire", perchè ovviamente continua a sentire le emozioni e gli umori che sono coerenti con il suo modo di pensare e i farmaci possono soltanto controllarne transitoriamente le conseguenze, cioè i sintomi. 

Una persona che continui a vedere e pensare il mondo dal suo punto di vista, non potrà presumibilmente sentire emozioni e stati d'animo come se lo vedesse da un altro

• Chi sente ansia, profonda tristezza, depressione, rabbia esagitata, paura abnorme, panico e fobia, nella maggior parte dei casi non sente immotivatamente queste sue emozioni: le sente perchè pensa ( e spesso non si è consapevoli del proprio pensiero, quando esso avviene nella mente a livelli inconsci e/o automatici ). In pratica pensa la realtà in modo tale da ovviamente dover sentire quelle specifiche emozioni coerenti con ciò che pensa. Quindi le sente DOPO che ha pensato qualcosa per sentire quelle emozioni. Come potrebbe non sentirle più pur continuando a pensare i suoi pensieri di sempre? Se pure fosse possibile, si creerebbe nell' individuo una condizione artificiale, una scissione insopportabile nell'identità di quella persona: per esempio potrebbe pensare che adesso tutto gli andrà male e restare indifferente, o potrebbe gioirne, anzichè preoccuparsi o deprimersi. Egli stesso non si riconoscerebbe più. Anzi, nei casi in cui si verificano significative incoerenze fra la realtà oggettivabile, il pensiero e la risposta emotiva, si usa parlare, psichiatricamente, di più serie malattie mentali. Dunque la cura definitiva non può prescindere da una definitiva revisione di alcuni propri pensieri e personali prospettive nell'interpretazione della realtà.

Gli argomenti dei paragrafi precedenti non riguardano le più gravi forme morbose psicotiche e i disturbi psichici derivanti da malattie neurologiche: in questi casi è la malattia neurologica stessa a determinare l'alterazione del pensiero e non è la qualità del pensiero a determinare, come si presume, l'alterazione neurochimica. In questo caso è il pensiero stesso ad essere ammalato, in quanto è guasto, in qualche punto, l'organo neurologico che serve per pensare. Negli altri casi, invece, il pensiero è disfunzionale e non malato, nel senso che si è sviluppato e organizzato, durante gli anni giovanili, in modo poco adeguato a poter definire la realtà in modo sufficientemente logico, oggettivo e adattivo, corrispondendo con ciò anche ad una non buona organizzazione neurotrasmettitoriale. In questi casi i disturbi emozionali discendono da un pensiero strutturalmente sano, ma disfunzionale rispetto alla realtà più frequente e attendibile.

• La psicoterapia, in tutta la sua imperfezione, si occupa di non lasciare al caso il cambiamento cognitivo della persona e affiancandosi agli psicofarmaci che sono come i suoi soldati che combattono in prima linea i sintomi, lavora nelle retrovie per debellare definitivamente la sorgente del male della persona. 

   Redatto dal Dott. Sergio Angileri - Psicologo Psicoterapeuta - Palermo

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Vedi ulteriori dettagli sullo Studio di Psicoterapia e l' organizzazione dell'attività clinica

Vedi: "La diagnosi_psicologica"

   Alcuni riferimenti bibliografici:

1. "Origine e funzione della mente", Giovanni felice Azzone, Ed. Bruno Mondadori, 2008

2. "Come funziona la psicoterapia", Michael Franz Basch, Ed. Astrolabio, 1991

3. "Come lavora il cervello", Aleksandr R. Luria, Ed. Il Mulino, 1977

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6. "Il cervello modulare", Richard Restak, Ed. Longanesi, 1998

7. "Gli SSRI nella pratica clinica", C.Loriedo, F.Di Fabio, G.Vella, Ed. Masson, 2001

8. "La terapia multimodale", Lazarus Arnold A., Ed. Astrolabio, 1989

9. "Terapia multimodale del comportamento", Lazarus Arnold A., Ed. Armando, 1982

10. "Il gruppo terapeutico", a cura di Dr. Luigi D'Elia

11. "La Psicoterapia Psicodinamica Integrata: le basi e il metodo", Giuseppe Lago, Ed. Alpes Italia, Roma 2006

12. "Modelli cognitivisti e intervento integrato nel disturbo di panico con agorafobia", F. Galassi, M. Ciampelli

13. "Gli psicofarmaci nella relazione terapeutica per un approccio integrato: come i farmaci incidono nel percorso psicoterapico" - Società Italiana di Psicologia e Psichiatria -