|
Gli psicofarmaci sono
deputati ad intervenire verso quei sintomi psichici che denotano la
sofferenza psicologica, in forma di alterazioni emozionali, psicosomatiche,
comportamentali e cognitive.
Essi possono essere suddivisi
in categorie, secondo i seguenti criteri:
|
| PRINCIPIO
ATTIVO |
ansiolitici ed
ipnotici |
1-
benzodiazepinici
2- altri |
| antidepressivi |
1-
triciclici
2- di
"seconda generazione"
3- inibitori delle monoaminossidasi |
| antipsicotici |
1-
fenotiazine
2- butirrofenoni
3- tioxanteni
4- dibenzo-x-azepine
5- difenilbutilpiperidine
6- benzamidi |
| stabilizzatori
dell'umore |
1-
litio
2- carbamazepina
3- valproato di sodio |
| altri
psicofarmaci |
5-idrossitriptofano,
s-adenosil-L-metionina, rubidio cloruro, ecc. |
| PSICOPATOLOGIA |
sindromi
ansiose |
principalmente
benzodiazepine e antidepressivi |
| sindromi
depressive |
principalmente
antidepressivi |
| sindromi
affettive |
principalmente litio,
carbamazepina e valproato di sodio |
| sindromi schizofreniche e
psicosi |
principalmente antipsicotici, ma anche antidepressivi e benzodiazepine |
DEPRESSIONE / LA CARICA DEI NUOVI FARMACI
Processo alle pillole della felicità. Efficaci. Innovative. Capaci di
aiutare a vivere. Ma sul Prozac e i suoi fratelli si è aperta
un'inchiesta. Per abusi, effetti collaterali... Ecco la verità su una
classe di molecole da ringraziare. Ma da maneggiare con cautela.
di Danilo Di Diodoro (dall'Espresso dell'8 giugno 2000)
Dopo l'euforia, ecco il contraccolpo. Dipinti per qualche anno come
la panacea dell'anima, Come le pillole capaci di spazzare via il
malumore e l'angoscia, la difficoltà di vivere e l'incapacità di
superare i problemi, oggi i farmaci della felicità sono finalmente al
centro di una disamina scientifica complessiva. I medici hanno in
mano una intera generazione di molecole, e non più solo il mitico
Prozac, hanno indagato sui loro effetti collaterali, le loro diverse
reazioni sui pazienti, le dinamiche di somministrazioni più efficaci.
E, insieme alla presa di coscienza su una classe di farmaci che tali
sono e non bacchette magiche, arrivano, anche nell'opinione
pubblica, le prime ombre. Ombre di prescrizioni gonfiate dalle
pressioni delle case farmaceutiche sui medici, di effetti collaterali
celati, di efficacia magnificata. Vero? Comunque sia è iniziato il
processo. Dagli Usa arriva la prima bomba. È l'allarme su possibili
rischi di assuefazione per chi assume questi farmaci per lunghi
periodi. E ora si fa anche l'ipotesi che possano causare nel tempo
una maggiore facilità di ricadute nella depressione. A far scoppiare
il putiferio è stato Joseph Glenmullen, psichiatra dell'Harvard
Medical School, autore del libro "Prozac backlash" (il "contraccolpo
del Prozac), che ha venduto decine e decine di migliaia di copie in
poche settimane. Poiché gli antidepressivi di seconda generazione
(cosiddetti Ssri) e in particolare la fluoxetina, la paroxetina e la
sertralina, sono stati assunti in questi anni da almeno 28 milioni di
americani, è facile comprendere l'attenzione con cui le idee di
Glenmullen sono state accolte, e perché i conduttori di talkshow se
lo contendono. Che la sospensione di una terapia con Ssri possa
provocare alcuni sintomi sgradevoli, come cefalea, insonnia,
vertigini, nausea e parestesie (una sorta di sensazione di scossa o
di alterata sensibilità della pelle), è un fatto che era già noto agli
psichiatri, dal momento che sulle riviste specializzate nel corso
degli ultimi anni ci sono state segnalazioni di diversi casi. Accordo
non c'è, invece, su quella che potrebbe essere la rilevanza clinica
ed epidemiologica del fenomeno. Glenmullen sostiene che sintomi
di astinenza si manifesterebbero nella maggior parte delle persone
che smettono di assumerli, ma secondo Cesario Bellantuono,
professore di psichiatria e psicofarmacologo clinico all'Università di
Verona, coautore del più diffuso manuale italiano di
psicofarmacologia clinica "Psicofarmaci: farmacologia e terapia"; Il
Pensiero Scientifico Editore,1997), il fenomeno, sebbene reale,
sarebbe di gravità e frequenza del tutto trascurabili. Dice
Bellantuono: «Ci sono stati casi nei quali a una sospensione troppo
brusca di questo tipo di farmaci è seguita una serie di sintomi lievi,
ma non si è mai trattato di un problema grave. In questi casi, di
solito, si riassume il farmaco, e poi lo si torna a sospendere più
lentamente. Oppure, se la persona è in grado di sopportare i lievi
disturbi, non si fa niente, e in 15-20 giorni i sintomi scompaiono del
tutto. Secondo Glenmullen, invece, esisterebbe una specifica
strategia di alcune aziende farmaceutiche, finalizzata a tenere
nascosto il problema della dipendenza che si sviluppa in chi assume
questi farmaci, al fine di mantenere e continuare a sviluppare
l'enorme business della vendita di antidepressivi. Il momento
cruciale in questa strategia sarebbe stato un simposio a porte
chiuse organizzato da una di queste multinazionali del farmaco nel
1996 a Phoenix, in Arizona, al quale parteciparono grossi nomi
della psicofarmacologia internazionale. Nel corso della riunione, di
fronte alla crescente evidenza del problema dell'assuefazione
provocata dagli Ssri, si sarebbe deciso di adottare il termine
"sindrome da interruzione degli antidepressivi", che devia
l'attenzione dal più brutale termine di astinenza, e che è
decisamente meno allarmante per il pubblico. In tal modo si
sarebbe salvaguardato l'enorme mercato dell'impiego anche
disinvolto degli Ssri, un fenomeno tipico soprattutto degli Stati
Uniti, dove questi farmaci sono assunti anche in condizioni
depressive di scarsa o nulla gravità clinica. È più che altro negli
Usa, infatti, che si tende a farne una sorta di cosmetico dell'umore,
li si assume per diventare brillanti e gioiosi quando ci si sente un
po' giù di tono. Una certa discordanza tra gli specialisti esiste
anche a proposito dell'altro problema, la possibilità che gli Ssri
provochino cambiamenti tanto profondi nella biochimica del
cervello da rendere le persone, alla lunga, molto più esposte al
rischio di ricadute depressive. «È un'ipotesi che non mi ha mai
convinto», dice Bellantuono, «e credo invece più verosimile
pensare che sia la depressione, per sua natura, ad avere un
andamento ricorrente. In ogni caso, è senz'altro giusto riservare il
trattamento con gli antidepressivi solo ai casi di un certa gravità.
In Italia, peraltro, nonostante la pressione esercitata dalle case
farmaceutiche sui medici, non esiste un problema di eccessiva
prescrizione. Abbiamo anzi il problema inverso, ossia che la
depressione non è sufficientemente riconosciuta e individuata dai
medici di famiglia». Di parere diverso Silvio garattini, direttore
dell'Istituto di ricerche farmacologiche Mario Negri di Milano,
secondo il quale esisterebbe invece anche in Italia un problema di
inappropriata prescrizione di antidepressivi, almeno per quanto
riguarda le forme meno gravi della malattia. «Non c'è alcun dubbio
che esista una spinta prescrittiva da parte delle aziende
farmaceutiche», dice Garattini: «Un medico di famiglia riceve oltre
400 visite all'anno da parte degli informatori del farmaco inviati
dalle aziende, e quindi è sottoposto a un vero e proprio
bombardamento, che facilmente si tramuta in un abuso. Per gli
Ssri l'abuso sta nel fatto che ci sono poche prove sulla loro efficacia
negli stati depressivi conseguenti a normali eventi della vita, come
un lutto o un tracollo finanziario, mentre invece vengono prescritti
anche per queste situazioni che non dovrebbero neanche finire
nell'ambulatorio del medico». Il business insomma preme e si fa
sentire non solo per azione diretta sui medici che prescrivono, sia
medici di famiglia, sia psichiatri. Le aziende produttrici hanno
infatti un altro, molto più potente sistema per orientare le
prescrizioni: coinvolgere i cosiddetti opinion leader, le più
autorevoli voci internazionali nell'ambito della psicofarmacologia.
Con questi luminari, i cui pareri, espressi nel corso di convegni o in
articoli che escono sulle più importanti riviste, fanno tendenza, le
aziende sono molto generose, e i soldi arrivano sotto forma di
fondi per la ricerca, ma anche di lauti onorari per conferenze, di
inviti per la partecipazione, tutto spesato, a congressi e seminari in
giro per il mondo. Qual è il peso che questi rapporti economici
giocano nell'influenzare i punti di vista che gli opinion leader
esprimono a proposito di questo o quel farmaco? «Il problema è
ritenuto così importante che ormai tutte le principali riviste di
medicina chiedono a chi vuole pubblicare un articolo di dichiarare
se e da chi ha preso soldi negli ultimi anni, al fine di esplicitare
l'eventuale presenza di un conflitto d'interesse che potrebbe
influenzare l'indipendenza delle informazioni e delle opinioni
espresse nell'articolo», spiega Garattini. «È infatti comprensibile
che chi ha rapporti economici con un'azienda tenda a parlare bene
dei farmaci di quella azienda». A questo proposito va ricordata una
ricerca realizzata nel 1998 da Sheldon Krimsky, professore di
sociologia presso la Tuft University di Boston, e che conferma
l'impressione di scarsa trasparenza: su 789 articoli pubblicati nel
1992 su importanti riviste di medicina da autori del Massachusetts
e revisionati dal gruppo di Krimsky, in un caso su tre vi erano in
corso importanti conflitti d'interesse. Paradossale poi quanto
dichiarato in un recente editoriale da Marcia Angell, direttore del
"New England Journal of Medicine", una delle più prestigiose riviste
internazionali di medicina. La rivista ha faticato non poco a trovare
uno psichiatra che potesse scrivere un editoriale sul trattamento
cronico della depressione, perché non riusciva a scovarne uno
qualificato a livello internazionale che non avesse significativi
legami finanziari con le aziende produttrici di antidepressivi.Un
problema che oggi è sempre più sentito direttamente anche dai
consumatori, che cominciano a sviluppare una precisa coscienza
del fenomeno. Chi conosce infatti il reale coinvolgimento in
interessi personali dei vari esperti che vengono intervistati a
proposito di argomenti importanti per la salute pubblica? Quanto è
possibile fidarsi dei loro pareri? Come orientarsi per cercare di
diventare consumatori in qualche modo critici? La risposta è
complicata. Infatti in Italia sono disponibili diverse molecole più o
meno tutte dotate di stessa efficacia e di effetti collaterali simili,
sebbene le aziende produttrici tendano a esagerare le differenze
per conquistare nicchie di mercato.È in tale situazione di
abbondanza e di sostanziale parità che si inserisce la discrezionalità
prescrittiva del medico, ed è questo l'elemento che fa aprire la
borsa alle aziende, prodighe anche con i prescrittori di inviti a cena
e a congressi spesati. «È verosimile che in alcuni casi il medico al
momento di prescrivere possa operare una scelta influenzata
anche dai rapporti che ha con le varie aziende», conferma
Bellantuono. «In ogni caso, se una persona depressa riceve la
prescrizione di un Ssri, riceve comunque una prescrizione corretta.
Piuttosto che fare del terrorismo, si deve cercare di aiutare
seriamente i medici di base a meglio identificare e trattare le
persone con questi disturbi, e a utilizzare i farmaci più efficaci e
maneggevoli». L'aggiornamento dei medici su temi farmacologici è
per un buon 90 per cento in mano alle aziende produttrici di
farmaci, sia attraverso gli informatori scientifici del farmaco , sia
attraverso la monopolizzazione di congressi e simposi. Certamente
esistono farmacologi di spicco che, nonostante i rapporti con le
aziende, mantengono una loro autonomia di giudizio, ma Garattini
taglia corto: «Sarebbe un controsenso pensare che l'industria tiri
fuori soldi per congressi nei quali si parla male dei suoi farmaci».
C'è comunque una crescente insofferenza tra molti medici nei
confronti di questa situazione che mina la loro credibilità. Robert
Goodman, internista del Columbia-Presbyterian ha fondato
un'associazione che ha un sito internet (http://
www.nofreelunch.org). "No ai pasti gratis", in chiara polemica con
l'abitudine un po' malandrina che hanno le aziende di invitare i
medici a pranzo.
GUIDA ALL'USO
primo: vai dal medico....
Scegliere fra tanti antidepressivi non è facile, anche perché non
esiste un farmaco per ogni tipo di depressione. La scelta viene
effettuata dal medico più che altro in base alla storia personale del
malato. La risposta agli antidepressivi è infatti individuale, per cui
un farmaco che ha fatto bene a uno può non dare alcun beneficio a
un altro. Oggi le molecole più utilizzate o più promettenti sono le
seguenti:
- Fluoxetina (Prozac). Agisce sulla serotonina (una sostanza che
permette ai neuroni di comunicare). Gli effetti collaterali più
frequenti sono disturbi sessuali, nausea, irritabilità e insonnia, o
alle volte, tremore, sudorazione e diarrea.
- Paroxetina (Seroxat). Agisce sulla serotonina, ed è caratterizzato
da una discreta sedazione. Gli effetti collaterali sono simili a quelli
della fluoxetina.
- Venlafaxina (Efexor). La sua azione si svolge attraverso
l'interazione con due neuromediatori cerebrali, la serotonina e la
noradrenalina. Il principale effetto collaterale è la nausea.
- Mirtazapina (Remeron). Agisce interferendo con la serotonina e
la noradrenalina. È efficace e molto tollerabile, anche se in alcuni
casi può dare sonnolenza, aumento dell'appetito e del peso
corporeo.
- Reboxetina (Edronax). Agisce sul neuromediatore noradrenalina.
In alcuni casi può dare nausea, anche se meno frequentemente
della fluoxetina, oppure bocca asciutta e costipazione.
Oltre che sui farmaci, chi soffre di depressione può contare sul
alcune psicoterapie che hanno dimostrato, in studi internazionali
controllati, di essere efficaci. Il trattamento psicoterapico, inoltre,
può essere utilmente integrato a quello farmacologico, anche per
la prevenzione delle ricadute. Lo conferma un articolo appena
apparso sul "New England Journal of Medicine", in cui si cita
Giovanni Fava, professore di psicologia clinica dell'Università di
Bologna, che ha messo a punto un trattamento della depressione
basato su antidepressivi nella fase acuta e psicoterapia a
orientamento cognitivo quando la fase acuta è passata.
IL SALI E SCENDI DEL PROFESSOR VIP
di Stefania Rossini
E ora che ne sarà di Giovanni Cassano e della sua travolgente
ascesa all'Olimpo della psichiatria nazionale? Già da qualche tempo
la sua stella aveva cominciato a impallidire, sotto i colpi di alcuni
clamorosi fallimenti mediatici. Adesso la notizia che la pasticca
delle meraviglie, quella che doveva assegnarci senza fatica la
nostra doverosa quota di felicità, non è poi tanto meravigliosa,
toglie ossigeno alla più riuscita operazione di immagine della
psichiatria organicistica. Invece di contentarsi di essere il
testimone indiscusso di quel modello della mente che fa risalire
ogni disagio a origini fisiche e si contenta di annullare il sintomo,
Cassano ha fatto qualche passo di troppo. E ha messo in fila
qualche brutta figura da sovraesposizione.Aveva convinto l'allora
ministro Rosy Bindi a diffondere, nel '97, una circolare alle Regioni
in cui si raccomandava l'elettroshock come intervento di prima
scelta, ma la levata di scudi del mondo scientifico e dello stesso
Consiglio Superiore di Sanità aveva fatto bloccare il
provvedimento. Cassano se ne lamentò dichiarando che
«l'elettroshock è uno strumento salvavita sottoutilizzato in Italia».
Aveva convinto il provveditore agli studi di Roma, Angela
Gioacchini, a istituire dei corsi per far impratichire gli insegnanti
nell'arte di riconoscere la depressione dei propri alunni. La
tempestività della diagnosi avrebbe permesso di dirottare subito i
ragazzi a una terapia farmacologica. Ma la stampa ne parlò,
l'Ordine degli psicologi si infuriò, due deputati chiesero lumi al
ministro della Pubblica Istruzione, e dei corsi non si seppe più
nulla. Cassano però non smise di parlare dell'importanza di
stanare precocemente le malattie psichiche, tenendo d'occhio certi
comportamenti patologici come, ad esempio, quelli di un bambino
che «all'asilo ha paura del gruppo e non vuole andare in palestra».
E una volta stanate le malattie, la soluzione proposta era semplice
come una pillola. Aveva convinto la tv che ciò che tirava
veramente era la sicurezza di guarire subito senza porsi domande
su se stessi, ma poi - gettonato come esperto per ogni disagio e
preso alla sprovvista - aveva finito per attribuire un qualche valore
anche alle odiate psicoterapie. Ultimamente si sono un po'
scomposte anche le fila di quella euforica compagnia di giro che
l'ha accompagnato per anni nelle sue uscite pubbliche, in cui
spiccavano Sandra Mondaini, Ornella Vanoni, Oriella Dorella , Rod
Steiger. Mentre la sua fondazione Idea, nata con molta fanfara e
molte mondanissime feste milanesi, allo scopo di diffondere la cura
pillolistica della depressione, vive una stagione più ritirata e
discreta. Continua invece a tirare l'unico long seller psichiatrico
italiano, quel "E liberaci dal male oscuro" che la giornalista Serena
Zoli confezionò nel 1993 con un'intervista a Cassano e - soprattutto
- con una serie di personaggi famosi che raccontavano il miracolo
della loro guarigione via pasticca. Testimonianze che avrebbero
avuto bisogno di qualche verifica, se è vero che lo scrittore Sandro
Veronesi si stupì talmente di trovarsi nel libro da vedersi costretto
a una rettifica sulle pagine dell'"Unità" (l'articolo è ancora oggi
rintracciabile su Internet). Dice Veronesi di non aver mai visto la
Zoli che aveva invece ripreso e manipolato, senza avvertirlo, una
intervista sulla depressione da lui concessa anni prima a Cinzia
Tani per "Millelibri". Nell'era del Prozac, per diffondere il giusto
verbo di Cassano si fa questo e altro. |
|
DEPRESSIONE / LA CARICA DEI NUOVI
Depressione:
la carica dei nuovi farmaci
|
